Здоровье ваших ног
Подагра — заболевание хронического характера, которое образуется по причине нарушения обмена веществ. Данным недугом страдают люди, у которых в крови содержится повышенная концентрация мочевой кислоты. При подагре свойственно отложение утрата натрия в суставах, а в более сложных стадиях заболевания и в других жизненно важных органах. Данное вещество в суставах откладывается в виде небольших микрокристаллов, которые, собственно, и вызывают поражение суставов. По этой причине артриты такого типа именуют микрокристаллическими.
В сложной стадии заболевания сустав может немного припухнуть, также быть горячим на ощупь, возможно образование покраснений. Диагностируется данное заболевание весьма просто, для этого необходимо сделать анализ крови для определения в ней процентного содержания мочевой кислоты. Большинство людей, которые страдали от данного недуга, утверждают, что физическая реабилитация при подагре может решить данную проблему на корню.
Правильные терапевтические назначения, диета, массаж и ЛФК в комплексе демонстрируют отличные результаты в лечения подагры, что позволяет говорить о благоприятном прогнозе.
На физическую реабилитацию доктора небезосновательно возлагают большие надежды. Гимнастика, ЛФК, дозированная ходьба и другие физические упражнения благоприятно влияют на состояние больного и его пораженных суставов. Главными задачами, которые ставятся перед физической реабилитацией, являются:
Лечебная физкультура представляет собой комплекс специальных упражнений для больных суставов (сочетание активных и пассивных нагрузок), проводимый совместно с общеразвивающими и дыхательными упражнений.
Таким образом достигается улучшение общего обмена веществ (в том числе белкового), нормализуется работа дыхательной системы и функциональное состояние центральной нервной системы больного. ЛФК также рекомендуют для профилактики подагры.
Исследованиями подтверждено, что при выполнении различных физических упражнений происходит значительное понижение процентного содержания мочевой кислоты в тканях, что приводит к снижению этого активного вещества в крови и в моче. При выполнении активных физических упражнений процесс разрушения суставов полностью останавливается, при этом сохраняется их структура и контрактура. Данные физические лечебные упражнения могут назначаться как в индивидуальном, так и в групповом порядке.
К групповым занятиям допускают больных с заболеванием хронического характера и с нормальным состоянием сердечно-сосудистой системы, без каких-либо болей в суставах. Индивидуальная физическая реабилитация при подагре назначается пациентам, у которых стадия заболевания находится в подостром состоянии, присущи боли в суставах и просматривается их деформация.
Для групповых занятий назначаются несложные физические нагрузки при подагре: ЛФК, спортивные игры, зимой катание на коньках и лыжах, а летом назначается плавание. При проведении групповых физических упражнений при подагре необходимо постепенно увеличивать интенсивность и частоту занятий, ориентируясь на общую адаптацию коллектива к нагрузкам и достигаемый эффект от спортивной работы.
Особое внимание необходимо акцентировать на упражнениях дыхательного характера. Если у больного подагрой нет каких-либо проблем с сердцем, то необходимо назначать занятия прикладного и комплексного характера. Тем больным, которым показана физкультура при подагре в индивидуальном порядке, назначается специальная «суставная гимнастика», интенсивная ходьба и упражнения дыхательного комплекса. После того как у такого больного начнут уменьшаться болевые ощущения в суставах, ему могут быть разрешены групповые упражнения при подагре.
Для больных подагрой комплексные дыхательные упражнения играют ключевую роль. При проведении таких занятий необходимо максимально точно контролировать дыхание и его глубину.
Следует отметить следующие основные физические упражнения при подагре:
Перед началом проведения физической реабилитации больным рекомендуют пройти комплексное обследование, сдать анализы. Если заболевание имеет характер застарелых деформаций, то дополнительно необходимы рентгеновские снимки.
После завершения курса реабилитации повторно обследуют пациентов, чтобы оценить динамику восстановления пораженных суставов и достигнутый физическими упражнениями общий результат.
Подагра – заболевание, имеющее хроническое течение и связанное с отложением уратных кристаллов (солей мочевой кислоты) в суставах и почках. Симптомы подагры достаточно характерны и проявляются в виде рецидивирующих приступов артрита, который имеет прогрессирующее течение и сопровождается интенсивной болью.
Также в процессе развития болезни возникают подагрические узелки. Они приводят к постепенной деформации пораженных суставов (образуются тофусы). В дальнейшем есть риск вовлечения в процесс почек с последующим развитием мочекаменной болезни и почечной недостаточности. Диагностические и лечебные мероприятия при подагре имеют целью купирование всех симптомов с дальнейшей нормализацией уровня мочевой кислоты.
Основой развития подагры служат расстройства метаболического характера. К ним приводят нарушения в регуляции пуринового обмена в организме, что влечет за собой накопление мочевой кислоты вместе с ее производными – кислыми солями (уратами). Снижение выведения кислоты с мочой вкупе с повышенным синтезом приводит к ее усиленной концентрации в составе крови (гиперурикемии).
Если говорить о причинах развития подагры, то нужно отметить, что все они в той или иной мере провоцируют нарушение тонкого баланса между синтезом мочевой кислоты и процессом ее выведения. На этом основании гиперурикемию при подагре делят на несколько основных типов:
Увеличение количества уратов при подагре приводит к накоплению их кристаллов. В основном это происходит в полости суставов, в результате чего развивается подагрическое воспаление. Если накопление происходит в почках, то возникает нефропатия. Подагре больше всего подвержены люди старше сорока лет. Мужчины страдают от нее примерно в двадцать раз чаще, чем молодые люди, дети или женщины.
Механизм развития подагры достаточно прост и понятен. Поскольку развивается длительная гиперурикемия, то организм пытается разными способами ее устранить: происходит ускоренное выделение мочевой кислоты почками, а в тканях начинают откладываться ураты. В основном это касается суставов, почек и кожи. Откладываясь в сухожилиях или под кожей, кристаллы образуют так называемые «тофусы» (разные по размеру образования округлой формы).
В результате накопления мочевой кислоты при подагре в составе синовиальной жидкости происходит выпадение ее солей. Это кристаллы мочекислого натрия.
Постепенно они начинают проникать в ткань хряща и синовиальную оболочку, образуя дефекты. Через них происходит проникновение мочевой кислоты в костную ткань, что приводит к ее деструкции (на рентгенограмме отмечается как симптом «пробойника»).
Но особую опасность при подагре представляет собой накопление уратов в почках. Это может привести не только к мочекаменной болезни, но и серьезной почечной недостаточности. Вкупе с высоким артериальным давлением и сосудистыми патологиями приводит к возрастанию риска возникновения инфарктов и инсультов в несколько раз. Поэтому так важно обратиться в медицинское учреждение при первых признаках болезни.
Самый первый симптом подагры, или ее клиническое проявление, – острый приступ артрита. Чаще всего он проявляется на фоне полного благополучия, среди абсолютного здоровья. Лишь в ряде случаев могут возникать определенные неприятные ощущения в том или ином суставе, нервозность и общее недомогание. Иногда возможно возникновение лихорадки или озноба, а также бессонница.
Часто первый подагрический приступ бывает спровоцирован неправильным питанием, которое включает в себя употребление продуктов, богатых пуринами (мяса, рыбы, грибов или бобовых), а также злоупотребление алкоголем. В остальных случаях провоцирующими факторами могут стать различные травмы. Разнообразные инфекции, перегрузки физического или психического характера тоже могут послужить своеобразным толчком.
Для приступа подагры весьма характерна определенная классическая картина: ночью или рано утром совершенно внезапно в области одного из суставов появляются очень резкие боли. Чаще всего это сустав большого пальца на одной ноге.
Он начинает быстро опухать, кожа над ним краснеет и становится горячей на ощупь. Температура тела нередко повышается до 40° C. Боль настолько мучительная, что даже простое прикосновение к суставу становится невозможным.
Через пять или шесть дней все перечисленные признаки подагры идут на убыль и постепенно исчезают к десятому дню. Со временем при отсутствии своевременной терапии количество и кратность таких приступов увеличивается, а в патологический процесс при подагре вовлекаются все новые суставы.
Важно! В настоящее время классический приступ подагры встречается лишь в 60 % всех случаев. В оставшихся 40 % клинические проявления несколько смазаны, а подагрический артрит имеет нетипичную локализацию, поражая мелкие суставы рук, коленные или локтевые суставы.
С течением времени и при отсутствии полноценной терапии подагра приведет к артриту нескольких суставов, поражению внутренних органов и образованию тофусов. В первые пять лет после дебюта заболевания приступы будут повторяться с тем или иным интервалом. При этом все проявления будут иметь обратное развитие, а функция суставов будет полностью восстанавливаться.
Каждый новый приступ подагры будет приводить к тому, что со временем в патологический процесс вовлекутся другие суставы. Исключение составляют позвоночник и тазобедренные суставы, которые редко подвергаются заболеванию. Может быть поражение ткани сухожилий. Чаще всего такое встречается в области пяточного сустава.
Приступы болезни могут иметь интервал от пары месяцев до нескольких лет. Между ними симптомы подагры исчезают полностью, и общее самочувствие улучшается. Но через пять или шесть лет после проявлений первого подагрического приступа при отсутствии терапии происходит сокращение межприступного интервала. А из-за разрушения суставных тканей уратами в области пораженных суставов возникают деформации, обуславливающие тугоподвижность последних.
Еще одним характерным признаком подагры станет возникновение под кожей тофусов. Они могут иметь самый разнообразный размер — от спичечной головки до маленького яблока. Основными местами расположения служат ушные раковины, пяточные сухожилия, мелкие суставы рук, область большого пальца на стопе, коленные суставы или локтевые. В тяжелых случаях тофусы могут изъязвляться с образованием свищей.
Важно! Существует такое понятие, как «подагрический статус», которое характеризуется наиболее тяжелым протеканием подагры. На протяжении нескольких месяцев практически постоянно отмечаются воспаление и приступы артрита, захватывающие один или сразу несколько суставов.
Постепенно подагра приводит к развитию вторичного остеоартроза. Он не только увеличивает деформацию суставов, но и приводит к снижению их подвижности в еще большей мере. Также не менее 70 % больных подагрой поражает деформирующий спондилез. Особую опасность представляет поражение почек, связанное с образованием уратных камней и тофусов. При своевременном начале медикаментозной терапии можно избежать таких осложнений и продолжить полноценно жить и работать.
Большое значение в процессе установления диагноза «подагра» имеет комплекс лабораторных исследований, который включает в себя определение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и суточной моче, а также анализ на клиренс мочевой кислоты. Показатели нормальных значений не превышают следующих величин:
В остром приступном периоде или при хронической артропатии эти цифры бывают повышены.
При подагре самым частым является метаболический тип гиперурикемии. Для него характерно высокое содержание в крови мочевой кислоты, нормальный клиренс и хорошее ее выведение с мочой. На втором месте находится смешанный тип, при котором показатели кислоты в крови будут такими же или ниже, а клиренс и данные суточной мочи будут понижены. При почечном типе все показатели снижены значительно.
В периоде острого подагрического артрита в общем анализе крови характерно повышение лейкоцитов и СОЭ. В биохимическом анализе отмечается увеличение C-реактивного белка. Также нередко обнаруживается гиперхолестеринемия и повышение триглицеридов.
Для подагры практически всегда характерно вовлечение почек в патологический процесс, из-за чего в моче отмечается незначительное содержание альбумина, лейкоцитов и даже крови, а ее плотность будет несколько понижена. Проведение исследования на остаточный азот и анализ Зимницкого на концентрационную функцию почек помогут выявить интерстициальный нефрит в тех случаях, когда он протекает бессимптомно.
Исследование синовиальной жидкости при подагре играет огромную роль, поскольку служит ведущим методом для окончательной постановки диагноза. Жидкость берут из полости пораженного сустава.
Поляризационный микроскоп при подагре позволяет обнаружить в ней тонкие иглы кристаллов урата натрия. Такое же значение имеет процедура морфологического исследования материала, взятого из подкожного тофуса.
Важно! Проведение рентгенографии суставов на ранних этапах подагры большой диагностической ценности не несет, поскольку характерных изменений еще нет. Но на более поздних стадиях обнаруживаются тофусы и так называемый симптом «пробойника», который служит одним из ведущих критериев для установления инвалидности при этой болезни.
Процессом лечения подагры должен заниматься профильный специалист – врач-ревматолог. Критериями постановки диагноза служат:
Достаточно двух признаков из перечисленных, чтобы диагноз «подагра» был установлен, а лечение назначено. Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику подагры с артритами ревматоидного или инфекционного характера.
Комплексная терапия подагры имеет следующие основные задачи: купирование острых приступов и их предупреждение, прекращение процесса накопления в тканях уратов и стимулирование их рассасывания. У большинства больных подагрой эти задачи решаются успешно при условии пожизненного приема соответствующих лекарственных препаратов.
При отсутствии какой-либо симптоматики, характерной для подагры, терапия назначается только в тех случаях, когда содержание мочевой кислоты составляет более 0,54 ммоль/л, поскольку велик риск возникновения острого подагрического приступа. Если цифра меньше, то никакого лечения не требуется.
Для подавления острого приступа подагры в медицине часто назначают препарат Колхицин, который оказывает эффективное воздействие на процессы синтеза, выведение и растворимость уратов. Принимать его следует до начала приступа, когда только начинают появляться неприятные ощущения в суставе или возникает чувство тяжести.
Через сутки после приема препарата воспалительный отек и боль в суставе уменьшаются, но следует продолжать принимать лекарство на протяжении трех или четырех дней. Необходимо знать, что Колхицин способен оказывать негативное воздействие на желудочно-кишечный тракт, что иногда требует срочного уменьшения дозировки или полной отмены.
Также при подагре хорошо себя зарекомендовали Бутадион, Кетазон, Реопирин и Индоцид. Они относятся к ряду пиразолоновых и индольных препаратов, которые оказывают выраженное противовоспалительное действие, усиливают выведение уратов и имеют меньше побочных эффектов, чем Колхицин.
Нередко при подагре врачами назначаются кортикостероидные препараты (Преднизолон), но последние не дают стойкого эффекта, и после их отмены есть риск возобновления симптомов артрита. Помимо терапии лекарственными препаратами, при остром приступе подагры значение имеет полный покой, обильное щелочное питье и правильная диета.
Поскольку подагра является хроническим заболеванием, она требует постоянной, практически пожизненной терапии, важнейшим компонентом которой служит специальная диета. Из рациона требуется исключить продукты, богатые пуринами, белками и липидами.
Ситуационные задачи по терапии с ответами 1-10
Ситуационная задача по терапии 1
Мужчина 57 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой, наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, повышенную потливость, слабость, повышение температуры тела до 37,4 0 С.
Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят с учета.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации в обеих легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы и в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания. Анализ крови: э — 4,8х10 12 , Нв — 142 г/л, л — 9,2х10 9 , п — 2, с — 78, л — 12, м — 8, СОЭ — 25 мм/час.
В мокроте МБТ методом бактериоскопии не обнаружены.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
4. Назначить лечение.
1. Предварительный диагноз: подострый диссеминированный туберкулез легких.
2. План дополнительного обследования: ан. мокроты и мочи на МБТ методом посева, общий анализ мочи, консультация отоларинголога, томографическое исследование легких, туберкулиновые пробы, бронхоскопия.
3. В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствует: нерезко выраженные проявления клинических симптомов, характерная рентгенологическая картина: наличие очагов полиморфного характера в обоих легких, умеренные изменения в картине крови.
4. Больному показано лечение антибактериальными препаратами: изониазид, стрептомицин, этамбутол, тизамид через день.
Больной П., 35 лет, в 16-летнем возрасте перенес экссудативный плеврит, спустя 20 лет у него был выявлен диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. МБТ +. Лечился 14 месяцев в стационаре и санатории. Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывание и уплотнение очагов в легких, но справа во 2-ом сегменте сформирована полость с толстыми стенками. От хирургического лечения больной отказался.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого сзади определяется притупление легочного звука: в этой же зоне при покашливании определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при физикальном обследовании отклонений не выявлено.
Анализ крови: эр. — 4,5х10 9 , Нв — 130 г/л, л — 8,0х10 9 , п — 0, с/я — 75, лимф. — 20, м — 5, СОЭ — 12 мм/час.
1. Поставить клинический диагноз и обосновать его.
2. Определить тактику врача-фтизиатра после отказа больного от операции.
3. Тактика участкового врача-терапевта в отношении данного больного.
1. Прежде всего, в данной ситуации, необходимо составить дифференциально-диагностический ряд из наиболее часто встречающихся заболеваний. Сюда надо отнести: фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хронический абсцесс, распадающийся рак легкого.
2. У данного больного имеет место фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Об этом свидетельствуют:
1) перенесенный экссудативный плеврит в анамнезе и выявленный 14 месяцев назад диссеминированный туберкулез легких с абациллированием;
2) формирование итогового процесса в результате длительного неэффективного лечения в стационаре и санатории АБ препаратами;
3) характерная рентгенологическая картина:
4) локализация полости во 11 сегменте
5) характер полости — толстые стенки
6) полость располагается на фоне фиброза легочной ткани
7) наличие плотных очагов бронхогенной диссеминации
3. Больной будет наблюдаться по 1 А гр. ДУ (БК+). Ему будет продолжен амбулаторно основной курс лечения двумя АБП интермитирующим методом и проводиться рентген-контроль через каждые 3 месяца.
4. Участковый врач-терапевт имеет сведения о наличии на участке данного больного- бацилловыделителя.
5. Учитывая количество контактов в эпид. очаге и при их обращении в поликлинику проявляет фтизиатрическую настороженность.
6. Совместно с эпидемиологом и врачом фтизиатором посещает эпид. очаг сразу после его выявления и участвует в составлении плана его оздоровления.
Ситуационная задача по терапии 3
У больной М., 27 лет, две недели назад появилась слабость, потливость, субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с диагнозом ОРЗ без улучшения. Одышка нарастала, повысилась температура тела до 39,0 0 С, хотя боли в груди слева уменьшились.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева ниже 1У ребра определяется притупление. Дыхание в этой зоне не выслушивается. Органы брюшной полости не изменены.
Анализ крови: эр. — 4,2х10 12 , Нв — 140 г/л, л — 12х10 9 , п — 2, с — 80, л — 12, м — 6, СОЭ — 38 мм/час.
В мокроте МБТ не обнаружены.
1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.
2. Наметить план дальнейшего обследования с указанием возможных результатов.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Предварительный диагноз : левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.
2. План обследования:
1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может быть лимфоцитарным, содержание белка больше 30 г/л;
2) туберкулиновые пробы могут быть с повышенной чувствительностью к туберкулину;
3) рентгенотомография после эвакуации экссудата;
4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.
3. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим плевритом. В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует:
— постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной интоксикации;
— молодой возраст больной ;
— отсутствие эффекта от неспецифического лечения;
4. До получения первых результатов обследования назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия.
Больная 52 лет, жалуется на одышку, кашель с мокротой зеленоватого цвета, слабость, потливость. Считает себя больной в течение многих лет. Болезнь протекала волнообразно, вначале с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметила похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорочение перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь же прослушивается резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы. Над нижними отделами легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца определяются неотчетливо из-за коробочного оттенка.
Анализ крови: эр. — 3,5х10 12 , Нв — 100 г/л, л — 9,0х10 9 , п/я — 2, с/я — 82, лимф. — 10, м — 6, СОЭ — 30 мм/час.
Анализ мочи: без патологии.
В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластические волокна. Однократно обнаружены БК методом Циля-Нильсона.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Составить дифференциально-диагностический ряд.
2. Обосновать предварительный диагноз.
3. Составить план дополнительного обследования.
4. Определить тактику лечения.
1. Дифференциально-диагностический ряд:
— хронический абсцесс легкого
— фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
2. Предварительный диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. За этот диагноз свидетельствуют:
— нахождение МБТ в мокроте;
— отсутствие катаральных явлений в легких в зоне заметного притупления легочного звука и измененного дыхания;
— умеренные изменения в общем анализе крови, в частности умеренный лейкоцитоз;
— рентгенологическая картина — уменьшенная за счет фиброза верхняя доля, в зоне которой определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.
3. Для уточнения диагноза необходимо:
исследование мокроты на МБТ методом посева;
провести диагностическую бронхоскопию с забором содержимого бронхов для бактериологического исследования на МБТ;
по возможности провести компьютерную томографию легких.
4. Тактика лечения:
— больной должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера;
— необходима антибактериальная терапия — не менее чем 3-мя АБП;
— при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца консервативного лечения, больному необходимо предложить оперативное лечение- резекцию верхней доли правого легкого.
Ситуационная задача по терапии 5
Больной К., 29 лет, работает на ЯМЗ. В течение последних трех месяцев стал отмечать периодические подъемы температуры до 38,0 0 С, нарастание слабости, сонливости, похудения, повышенную потливость. Больной продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило обратиться к врачу.
Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При перкуссии — притупление звука в области верхней доли правого легкого. Дыхание в этой зоне жесткое, после покашливания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Пульс — 92 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Живот безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.
Гемограмма: э — 3,8х10 12 , Нв — 134 г/л, л — 11,2х10 9 , п — 2, с — 78, л — 16, м — 4, СОЭ — 28 мм/час.
1. Поставить предварительный диагноз.
3. Провести дифференциальную диагностику.
1. Предварительный диагноз : инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого.
1) анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии и посева
4) боковая рентгенограмма и томограммы
5) туберкулиновые пробы
6) при отсутствии противопоказаний- бронхоскопия.
3. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией и центральным раком легкого. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной локализации, характер аускультативных данных, рентгенологической картины и гемограммы.
4. Лечение: изониазид, стрептомицин, этамбутол, витамин Е. гемостатическая терапия.
У больного 40 лет, при выполнении клинического минимума в клинике выявлена округлая тень с бухтообразным распадом в центре, размерами 3,5 см в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не изменена.
Обратился к врачу в связи с длительным сухим надсадным кашлем, сопровождающимся, в последнее время, кровохарканьем (прожилки крови в мокроте), снижением веса, слабостью, понижением аппетита.
Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 80 в мин., ритмичный. АД — 140/90 мм рт. ст.
Анализ крови; Нв — 95 г/л, эр. — 3,6х10 12 /л, л — 5,18х10 9 /л, СОЭ — 44 мм/час.
1. Назовите и обоснуйте предварительный диагноз, составив предварительно дифференциально-диагностический ряд.
2. Составить план обследования для верификации диагноза.
3. Определить лечебную тактику.
1. Предварительный диагноз : в данной клинической ситуации можно предположить о наличии у больного следующих заболеваний:
— распадающийся рак легкого
— тубуркулома с распадом
2. Больше данных за наличие у больного распадающейся опухоли (первично-полостного рака). За этот диагноз свидетельствуют:
— наличие длительного, сухого, надсадного кашля
— кровохарканье (прожилки крови в мокроте)
— наличие астенического синдрома
— наличие округлой тени с бухтообразным распадом в центре
— расположение образования в третьем сегменте.
3. План обследования: для верификации диагноза необходимо провести:
— фибробронхоскопию с биопсией при наличии патологии в В3 и забором содержимого бронхов на атипические клетки и МБТ
— катетеризационная биопсия с гистологическим и бактериоскопическим исследованием материала
— подкожная проба с туберкулином (Коха).
4. Лечебная тактика: для подтверждения диагноза опухоли необходима срочная радикальная операция- удаление ( резекция) верхней доли справа с ревизией региональных лимфоузлов.
Ситуационная задача по терапии 7
Больной 18 лет, при прохождении флюорографии (до этого много лет не обследовался) вызван на дообследование. Выяснилось, что в детстве (6 лет) имел контакт с больным туберкулезом старшим братом. Начиная с этого возраста, пробы Манту стали положительными (ранее — отрицательные): 5 мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм.
Получал один курс химиопрофилактики, затем семья переехала в другой город и мальчик не был поставлен на учет (брат жил отдельно). Заметных отклонений в самочувствии не отмечалось.
Исследование мокроты на БК выявило в мазке по Цилю-Нильсону розоватых “палочек” на синем фоне, последующая обработка 96 0 спиртом привела к исчезновению палочек.
Проба Коха — на подкожное введение 50 Т.Е. — местной, общей и очаговой реакции не отмечалось.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Причины однократного обнаружения палочек в мокроте.
3. Определить группу диспансерного учета.
1. Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс в фазе петрификации.
2. Палочки- сапрофиты
Группа диспансерного учета Y11-Б
Больной 51 года. После перенесенного гриппа в течение 3-х недель держится субфебрильная температура. Обратился в поликлинику повторно. Жалобы предъявляет на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое. При аускультации справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание.
Анализ крови: эр. — 4,1х10 12 /л, гемоглобин — 112 г/л, лейк. — 3,8х10 9 /л, СОЭ — 40 мм/час.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. С помощью каких дополнительных исследований следует провести дифференциальную диагностику.
3. Какие методы лечения показаны при верификации диагноза.
1. Предварительный диагноз: рак верхнедолевого бронха справа.
2. Первая задача — подтвердить или исключить онкологическое заболевание. Необходимо: полное клиническое обследование, бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ органов живота.
3. При морфологической верификации диагноза определяют местное (локализация, гистологическая характеристика опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общее (функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и др. сопутствующие заболевания, иммунный статус) критерии заболевания.
На основании полученных данных выбирают метод лечения:
1) радикальное — операция (лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированное (операция + лучевая терапия), химиотерапия, комплексное (удаление первичного очага + химиотерапия).
Ситуационная задача по терапии 9
Больной 57 лет, обратился к Вам (на амбулаторном приеме) с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе ОРЗ, грипп, как правило, переносил на ногах. Работает строителем в Ярославле 8 лет, до этого в течение 26 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Болен 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Во время осмотра температура нормальная. При аускультации в легких дыхание везикулярное, несколько жестче справа. Периферические узлы не увеличены.
1. О каком заболевании можно думать.
2. Назовите перечень дифференцируемых заболеваний.
3. Какие данные дополнительных исследований позволят уточнить диагноз.
4. При обнаружении онкологического заболевания определите клиническую группу.
5. Какие документы следует заполнить.
1. Предварительный диагноз : рак легкого.
2. Дифференцируемые заболевания: рак легкого, туберкулез, бронхит, пневмония.
3. Дополнительное обследование: обзорная рентгенография в 2 -х проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ органов живота, лимфатических узлов шеи.
4. П-я клиническая группа в случае отсутствия отдаленных метастазов.
Контрольная карта диспансерного наблюдения ( онко) , форма 030- 6/у. “Медицинская карта амбулаторного больного “ — 025-6/у. Извещение на впервые выявленного больного с злокачественной опухолью ( Ф. 090/у) в трех дневный срок направляется в онкодиспансер, онкокабинет по месту проживания больного
Больная Г., 61 года, находится в клинике на обследовании. Общее состояние удовлетворительное. В эпигастрии пальпируется плотное образование, умеренно болезненное. При ФГС патологии в пищеводе, желудке и ДПК не выявлено. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен одиночный опухолевой узел размерами 5 х 6 см, выступающий над капсулой печени на 2 см.
1. Ваши рекомендации по дальнейшему обследованию.
2. После установления диагноза определите клиническую группу.
Эталон ответов к задаче по терапии
1. Необходимо сделать: полное клиническое обследование, УЗИ органов живота, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки.
2. После обнаружения первичного опухолевого очага определить местное и общее критерии заболевания. В случае резектабельности опухоли при одиночном отдаленном метастазе — вторая клиническая группа.
3. План лечения: хирургическое удаление первичной опухоли, резекция левой доли печени (комбинированная операция), последующая химиотерапия, если опухоль чувствительна к цитостатикам. При обнаружении множественных отдаленных метастазов лечение паллиативное.
Увеличение скорости синтеза кетоновых тел резко повышает их содержание в крови – кетонемия и развитие метаболического ацидоза. Его симптомами бывают быстрая утомляемость, раздражимость, боли в желудке, тошнота.
Рис. 39 Изменение скорости метаболических процессов в жировой ткани при низкой секреции инсулина
Рис. 40 Синтез кетоновых тел в печени
19. Анаболизм липидов. Биохимия атеросклероза. витамины Достаточное потребление аскорбиновой кислоты с пищей крайне важно для борьбы с атеросклерозом. Так, у морских свинок, рацион которых не содержал этого витамина, наблюдались гиперхолестеролемия и атеросклероз.
Объясните влияние недостатка витамина С на атерогенез. Какие еще симптомы наблюдаются при недостатке витамина С в пище?
а) изложите, почему для описанного эксперимента выбрали морских свинок, а не лабораторных мышей;
б) опишите пути образования активных форм кислорода и их роль в ПОЛ и последствия ПОЛ жирнокислотных радикалов фосфолипидов, триацилглицеролов, эфиров холестерола в составе ЛПНП; назовите витамины, обладающие свойствами антиоксидантов и предотвращающие этот процесс;
в) напишите реакции синтеза желчных кислот; укажите роль витамина С в этом процессе, объясните, как отразится его недостаток на уровне холестерола в крови.
а) Характерная особенность метаболизма приматов (в том числе и человека) и морских свинок заключается в отсутствии возможности эндогенного синтеза витамина С, поэтому для этих животных аскорбиновая кислота – необходимый компонент пищи.
б) Источником активных форм кислорода в клетке может служить утечка электронов из ЦПЭ, ферменты окислительно-восстановительных реакций (ОВР), непосредственно восстанавливающие кислород, а также действие ионизирующих излучений и некоторых химических веществ. Радикалы кислорода способны запускать цепь свободнорадикальных реакций. Подобные реакции нарушают свойства мембран и образуют ковалентные сшивки между белками и липидами. В липопротеинах (ЛП) наблюдаются изменения в структуре апопротеинов и липидов, что нарушает их связывание с рецепторами и вызывает фагоцитоз макрофагами с помощью скевенджер-рецепторов.
Витамины-антиоксиданты (С и Е) защищают клетки от ПОЛ. Причем витамин Е, будучи липофильным соединением, располагается в мембранах клеток и служит основным восстановителем свободных радикалов жирных кислот. Витамин С инактивирует гидрофильные (супероксид-анион, гидроксильный радикал и перекись водорода) свободные радикалов в цитозоле и восстанавливает окисленную форму витамина Е, поддерживая таким образом необходимую концентрацию последнего в мембранах клеток.
в) В реакциях синтеза желчных кислот витамин С представляет собой кофермент гидроксилаз (они служат изоформами цитохрома Р-450), осуществляющих введение ОН-группы в 7-е и 12-е положение. При недостатке витамина С образование желчных кислот на стадии 7?-гидроксилирования тормозится, блокируя основной путь выведения холестерола из организма, что приводит к гиперхолестеролемии и увеличению риска атеросклероза. Кроме того, повышается вероятность образования желчных камней.
Рис. 41 Синтез желчных кислот в печени
21. ВИТАМИНЫ. Обмен белков и аминокислот. Специфические пути обмена некоторых аминокислот. ОБМЕН НУКЛЕОПРОТЕИДОВ. Женщина обратилась к стоматологу по поводу часто возникающих воспалений и язвочек в области десен. Женщина тщательно соблюдала гигиену полости рта и не имела признаков кариеса. Врач связал возникновение стоматита с недостатком витамина В2 и посоветовал пациентке употреблять больше молочных продуктов – основных источников рибофлавина.Через некоторое время пациентка снова обратилась к врачу с жалобой на учащения обострений стоматита, хотя она соблюдала все рекомендации врача. При беседе с пациенткой врач узнал, что она страдает бессонницей и употребляет барбитураты. Анализ крови больной показал высокое содержание гомоцистеина. Врач назначил больной препарат, содержащий фолиевую кислоту (ФК) и В12, т.к. пришел к заключению, что причиной частых обострений стоматита у пациентки может быть прием барбитуратов, которые снижают абсорбцию и метаболизм фолатов в организме. Почему повышение содержания гомоцистеина в крови больной и недостаток фолиевой приводят к стоматиту?
а) опишите метаболизм фолиевой кислоты в организме человека;
б) представьте схему обмена гомоцистеина, укажите скорость какой из реакций снижается при недостатке ФК;
в) объясните, почему недостаток ФК нарушает метаболизм в клетках эпителия ротовой полости;
г) назовите другие возможные нарушения, вызванные дефицитом фолиевой кислоты в организме.
а) В печени фолиевая кислота превращается в кофермент Н4-фолат, который участвует в превращениях серина и глицина. В ходе этих реакций образуется метилен-Н4-фолат, который может превращаться в другие одноуглеродные группы: метенильную, формильную, метильную. Эти одноуглеродные фрагменты используются для синтеза пуриновых и пиримидиновых (дТТФ) нуклеотидов, которые необходимы для деления клеток и роста тканей.
При недостатке фолиевой кислоты снижается регенерация метионина, т.к. донором метильной группы в этой реакции служит В12(-СН3), который образуется при переносе метильной группы с Н4Ф(-СН3) на В12.
в) Клетки эпителия обладают высокой митотической активностью, поэтому они постоянно нуждаются в наличии нуклеотидов для синтеза нуклеиновых кислот. Недостаток фолата нарушает синтез ДНК и РНК, что проявляется поражением слизистой желудочно-кишечного тракта.
г) Как известно, фенобарбитал – широко применяемое снотворное, антагонист фолиевой кислоты, недостаток которой в организме вызывает нарушения, в частности воспаление органов пищеварительной системы. Дефицит фолиевой кислоты во время беременности существенно повышает риск возникновения врожденных пороков у ребенка, связанных с дефектами невральной трубки, а также может привести к гипотрофии и недоношенности. Наиболее опасна лейкоцито- и тромбоцитопения.
22. Обмен белков и аминокислот. Специфические пути обмена некоторых аминокислот. Болезнь Хартнупа – наследственная ферментопатия обмена триптофана. Заболевание вызвано дефектом в структуре переносчика аминокислот щеточной каемки тощей кишки и нарушением реабсорбции триптофана и продуктов его обмена в почках. Патология проявляется мозжечковой атаксией, пеллагроподобными изменениями кожи, аминоацидурией, повышенным содержанием в моче индикана и индольных соединений. У больного возникает недостаток триптофана в организме и нарушается образование из него биогенного амина и одного из витаминов.
Рис. 45 Образование некоторых биологически активных веществ из триптофана
Какие жизненно важные процессы нарушаются при данном заболевании?
а) напишите схему синтеза серотонина и укажите, предшественником какого гормона он считается;
б) назовите витамин, который образуется из триптофана;
в) вспомните, в состав какого кофермента он входит;
г) приведите пример ферментов, для работы которых необходим этот кофермент.
а) Серотонин – биологически активное вещество широкого спектра действия. Он стимулирует сокращение гладкой мускулатуры, оказывает сосудосуживающий эффект, регулирует АД, температуру тела, дыхание, обладает антидепрессантным действием. Мелатонин – гормон, регулирующий суточные сезонные изменения метаболизма организма и участвующий в регуляции репродуктивной функции; регулирует состояния сон / бодрствование.
Рис. 46 Образование серотонина и мелатонина из триптофана
б) Из триптофана синтезируется никотиновая кислота (витамин РР);
в) Из этого витамина образуется NAD + . Для его синтеза ферменты, находящиеся в цитозоле, используют никотиновую кислоту по следующей схеме: никотинат -> никотинат-мононуклеотид (NMN) -> дезамидо-NAD + -> NAD + ;
Прошлой ночью, утомившись после долгого рабочего дня, вы легли в постель… погрузились в сон… и вдруг это началось. Вы проснулись от мучительной боли в большом пальце ноги. Когда вы включили свет, то обнаружили, что он покраснел, опух и стал горячим на ощупь. Чтобы вы ни делали, боль не утихала.
Когда вы, наконец, попали к врачу, был сделан анализ крови и поставлен диагноз — подагра. Подумав, вы вспомнили, что встречали упоминание этой болезни где-то в книгах.
Термин подагра был введен в тринадцатом веке, но сама болезнь еще задолго до этого была описана Гиппократом.
Классическим симптомом подагры является боль в суставе основания большого пальца. Подагра (полиартрит подагрический) затрагивает не только суставы стоп и запястий, но и колени, плечи и локти. Иногда вы чувствуете жар или холод из-за воспалительных явлений. Подагра начинается внезапно, сопровождается сильной болью и без лечения обычно длится 3–5 дней. Но болезнь возобновится снова и будет длится гораздо дольше. Многие пациенты жалуются на ноющую боль, сопровождающуюся чувством давления и сжатия в пораженном участке. Боль, как при вывихе, к тому же, ощущение такое, будто эту часть тела окатили холодной водой.
Существует несколько условий, приводящих к подагре, но главное из них высокий уровень мочевой кислоты в крови, или из-за того, что организм слишком много ее производит, или она плохо выводится из организма. Мочевая кислота — это отработанные шлаки жизнедеятельности клеток. Когда в крови повышается уровень мочевой кислоты, натриевые соли начинают откладываться в тканях. Отложение солей — это еще не симптом подагры. Вот, когда соли начинают скапливаться в суставах и начинается артрит, это уже классические признаки подагры.
Высокое кровяное давление и ожирение также провоцируют подагру. Болезни, разрушающие ткани, например, рак, лимфома, псориаз и анемия, вызывают повышение уровня мочевой кислоты в крови и стимулируют приступы подагры.
Подагра чаще бывает у мужчин, чем у женщин, потому что у женщин лучше осуществляется выведение мочевой кислоты через почки. Подагра — обычное заболевание мужчин старше среднего возраста, особенно пьющих и страдающих от ожирения. Но она может начаться и у сравнительно здоровых людей. Сильное обезвоживание организма может вызвать приступ подагры.
Опасна не сама подагра, а причины, лежащие в ее основе. Так что при подагре обязательно нужно пройти медицинское обследование и курс лечения. Кроме посещения врача, некоторые вещи вы можете делать сами.
Если у вас начинается подагра, можно кое-что сделать, чтобы предотвратить ее приступы. В первую очередь принимайте лекарства, которые назначает вам ваш врач. Помогут также и следующие рекомендации, независимо от того, принимаете вы лекарства или нет.
Держите свой вес в норме. Так как ожирение провоцирует развитие подагры, рекомендуется уменьшить вес. Лучше не делать этого с помощью строгой диеты, быстро сбрасывающей килограммы. Худеть нужно при хорошо сбалансированном рационе, который постепенно снижает вес. Рекомендуется диета с умеренным количеством белков и низким количеством жиров. Чтобы разработать такую диету, поговорите со своим врачом или с диетологом.
Не употребляйте алкоголь. Особенно плохо действуют вино, пиво и эль, так как они провоцируют приступы подагры. Алкоголь только усугубляет проблему, потому что он препятствует выведению солей мочевой кислоты.
Не принимайте мочегонных средств. Мочегонные препараты препятствуют естественному выведению солей мочевой кислоты, которые накапливаются в организме и вызывают приступы подагры. Если ваш врач прописывает вам мочегонные средства от повышенного кровяного давления, предупредите его, что у вас склонность к подагре.
Выпивайте не меньше двух литров жидкости в день. Кроме подагры, высокая концентрация солей мочевой кислоты в сыворотке крови, может привести к отложению камней в почках. Увеличение потребления жидкости препятствует кристаллизации и снижает риск возникновения камней.
Носите удобную обувь. Правильно подобранная обувь снижает боль при приступах подагры и не стимулирует их возникновение.
Соблюдайте диету… и все может быть. При лечении подагры в прошлом рекомендовали диету с низким содержанием мочевины. Если судить по теоретическим исследованиям, то исключение из пищи продуктов с высоким содержанием мочевины — это панацея от всех болезней. Проблема в том, что переход от обычного рациона к диете без мочевины довольно незначительно уменьшает уровень сыворотки и солей мочевой кислоты в крови. Мочевина содержится главным образом в мясе. В анчоусах, сардинах, бобовых и в мясе птицы также высокое содержание мочевины. Если хотите, попробуйте сесть на диету с низким содержанием мочевины. Это вам не повредит. Но и не ожидайте многого.
Стрижка ногтей на руках и ногах
Диагностика варикозных расширений вен