Здоровье ваших ног
Ревматоидный артрит является системным воспалительным заболеванием соединительной ткани, которое поражает преимущественно суставы. Болезнь характеризуется хроническим, постоянно прогрессирующим течением.
Встречается данная патология примерно у 0,5% — 1,0% населения планеты. Страдают от неё чаще женщины среднего и пожилого возраста. Лечение этой болезни лучше всего проводить на начальных этапах её развития.
Начальные признаки ревматоидного артрита могут достаточно сильно отличаться у различных пациентов. В зависимости от них выделяют несколько вариантов данного заболевания:
Данная форма характеризуется постепенным развитием. Первыми проявлениями чаще всего становятся лёгкая болезненность, скованность по утрам и небольшое припухание суставов.
При этом постепенно все эти симптомы прогрессируют. Для классического варианта ревматоидного артрита характерна симметричность поражения суставов.
Эта особенность встречается у 90% пациентов с данной формой заболевания. Изолированный патологический процесс наблюдается значительно реже.
Встречается оно достаточно редко. Характеризуется такой ревматоидный артрит подъёмом температуры до высоких цифр и ознобом. На фоне гипертермии возникают симптомы интоксикации (слабость, головная боль, недомогание).
В дальнейшем клиническую картину могут дополнить сирозиты, кардит, увеличение печени, селезёнки и лимфатических узлов. Что касается болей, то они изначально не беспокоят.
Пациенты иногда отмечают ломоту в суставах, однако она наблюдается практически при любой интоксикации. Боли обычно возникают только спустя несколько недель, а иногда и месяцев.
В том случае, если при подобной форме артрита проводится рациональное лечение, то заболевание достаточно быстро трансформируется в классический вариант.
При этом в дальнейшем у пациента всё равно патологически процесс при обострении будет давать клинику, включающую гипертермию и симптомы интоксикации.
Данный вариант течения заболевания характеризуется чередованием стадий обострения и ремиссии. При этом изначально поражаться может всего один сустав. Ремиссия наступает через несколько дней или же недель, даже если лечение не проводилось.
В дальнейшем пациента будут периодически беспокоить обострения с такими же симптомами и течением. Через несколько лет рецидивирующий ревматоидный артрит преобразуется в классический с характерным для него поражением большого количества суставов.
Она является наиболее редкой. При развитии именно такого варианта заболевания под кожей и/или во внутренних органах формируются ревматоидные узелки.
Боли, скованность в суставах и их припухлость возникает несколько позже. В остальном данный вариант течения обычно ничем не отличается от классического. Установить наличие этой формы болезни помогают рентгенологические исследования.
В настоящее время «география» поражений при ревматоидном артрите уже достаточно хорошо изучена. Установлено, что при этом заболевании могут страдать самые различные органы и ткани, а не только суставы.
Наиболее характерной картиной для ревматоидного артрита является симметричное поражение проксимальных межфаланговых суставов. В патологический процесс могут вовлекаться также связки, сухожилия и мышцы, расположенные рядом.
Очень часто при данном заболевании поражаются межзапястные, лучезапястные, запястные и пястные суставы.
К одному из ранних симптомов можно отнести прогрессирующую гипотрофию межкостных мышц на тыле кисти. Наиболее часто она обусловлена снижением функциональной активности кисти и/или формированием миозита.
Поражение плюснефаланговых суставов, которое встречается при ревматоидном артрите, приводит к «молоточкообразной» деформации пальцев стоп, а также подвывихам головок плюсневых костей.
Всё это может способствовать формированию «натоптышей», бурситов (чаще в области 1-ого плюснефалангового сустава), а также плоскостопию.
Если не проводится рациональное лечение, то все эти симптомы достаточно быстро прогрессируют. В результате образуется так называемая «ревматоидная» стопа.
Достаточно важное место в клинике данного заболевания занимает поражение околосуставных тканей. Дело в том, что деформация мышц и сухожилий изменяет анатомию и функциональные возможности кистей.
В результате пальцы отклоняются в ту или иную сторону, возникают контрактуры сгибателей и разгибателей. Данные симптомы укладываются в понятие «ревматоидная» кисть.
В том случае, если поражается коленный сустав, то вполне вероятно развитие его сгибательной контрактуры. Данная патология возникает в результате фиброза расположенных рядом тканей.
Также достаточно часто происходит выпот синовиальной жидкости в задние отделы сустава. При этом формируется киста Бейкера, которая может достигать достаточно крупных размеров.
В крайне редких случаях в патологический процесс вовлекаются суставы черпаловидных хрящей. В результате их поражения у пациента может возникнуть охриплость голоса.
Кроме этого при ревматоидном артрите иногда ухудшается слух. Это происходит в том случае, если патологический процесс захватывает сочленения слуховых косточек.
Не редкостью при ревматоидном артрите является поражение суставов позвоночника в шейном отделе. Итогом становится возникновение у пациента болезненности и ощущения скованности.
В некоторых случаях возможно развитие подвывихов шейных позвонков. Если они достигают значительной выраженности, то это приведёт к нарушению чувствительности, а также двигательным расстройствам.
Нервная ткань иногда тоже страдает при ревматоидном артрите. Причём поражаться она может, как напрямую, так и в результате протекания патологического процесса в сосудах, которые её питают. Наиболее часто страдают малоберцовые нервы.
При этом пациенты ощущают онемение или жжение в пятках. Также может наблюдаться снижение чувствительности в данной области. Расстройства движений встречаются крайне редко и только в тех случаях, когда ревматоидный артрит сопровождается отложениями в околосуставные ткани.
Достаточно характерны при данном заболевании поражения сосудов. Чаще всего они проявляются формированием безболезненных язв на голени, а также участков некроза в области ногтевых лож. Встречаются и более опасные осложнения. К примеру, образование микроинфарктов в бассейне крупных сосудов.
Иногда при ревматоидном артрите происходит поражение различных органов. При этом обычно страдает сердце. Здесь характерно развитие перикардитов и миокардитов.
В исключительных случаях могут формироваться митральные и аортальные пороки. Иногда при данном заболевании также поражаются и лёгкие. При этом пациенты страдают от альвеолитов и плевритов. Причём последние из них помогают лишь рентгенологические методы исследования.
Одним из опаснейших, но редким осложнением ревматоидного артрита является амилоидоз. Встречается он примерно у 10% пациентов. В подавляющем большинстве случаев речь идёт о длительно болеющих данным заболеванием людях.
Для того чтобы удостовериться в правильности предполагаемого диагноза и назначить рациональное лечение необходимо провести некоторые исследования.
Речь идёт о биохимическом анализе крови и рентгеновских снимках поражённых суставов. При этом на ранних этапах установить наличие заболевания поможет первый из них.
Для определения степени его развития необходимы рентгенологические исследования. При этом для данной патологии характерно постепенное развитие признаков:
При этом рентгенологические признаки позволяют не только установить сам факт наличия заболевания, но и уточнить степень его развития.
Это крайне важно для правильного ведения пациента в дальнейшем и определения его нуждаемости в той или иной терапевтической схеме.
Рациональную терапию начинают после того, как будут проведены лабораторные и рентгенологические методы исследования и удастся выставить ту или иную степень прогрессии ревматоидного артрита. Только после этого назначаются те или иные препараты.
Первоначальное лечение включает в себя один или несколько препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств. Следует отметить, что данные лекарства не купируют суставной синдром сразу. Максимум их действия наблюдается только через несколько недель с начала приёма.
Если лечение нестероидными противовоспалительными средств неэффективно, то специалисты назначают так называемую базисную терапию. В рамках её проведения пациент получает несколько средств из определённых групп.
В первую очередь речь идёт о цитостатиках. Наиболее распространённым среди них является метотрексат. Кроме этого в базисную терапию также входят лекарственные препараты, включающие в свой состав ионы золота (ауротиомалат и ауранофин).
В настоящие время многие ревматологи считают их одними из лучших в борьбе с данным заболеванием в отдалённой перспективе. При этом у препаратов золота имеется один достаточно большой минус — позднее возникновение терапевтического эффекта.
Кроме этого они обладают целым рядом побочных реакций, так что пациент, принимающий их на постоянной основе, должен периодически посещать доктора и контролировать лечение.
Ещё одной группой препаратов, которые с успехом применяются в борьбе с ревматоидным артритом, являются сульфаниламиды (салазопиридазин и сульфасалазин).
Несмотря на несколько меньший терапевтический эффект, данные средства назначаются едва ли не чаще прочих, так как лечение ими достаточно безопасно, ведь они не вызывают побочных реакций.
В настоящее время в борьбе с ревматоидным артритом, особенно во время выраженных суставных болей, часто назначаются препараты из группы кортикостероидов (преднизолон).
Лечение данными средствами очень популярно в западных странах, однако на постсоветском пространстве мнение специалистов по поводу рациональности их применения рознятся.
Многие считают, что их длительное использование может вызвать ряд побочных эффектов со стороны внутренних органов. Причём после отмены кортикостероидов суставные боли нередко возвращаются.
Лечение данного заболевания требует не только приёма медикаментов. Сейчас очень распространена физиотерапия при ревматоидном артрите. К основным используемым методам относятся:
Только комплексное лечение ревматоидного артрита произведёт достаточный эффект!
Ревматоидный артрит – это обширное поражение соединительной ткани преимущественно мелких суставов, характеризующееся смазанной этиологией и сложным течением.
В основе этого заболевания лежит аутоиммунное воспаление, приводящее к развитию васкулита и катаболическим нарушениям.
Выделяют 4 стадии ревматоидного артрита. Они отображают прогрессирование болезни в суставах и степень поражения костной ткани.
Ранний ревматоидный артрит связан с воспалительным процессом в суставах. Движения больного не ограничены и позволяют сохранить возможность привычной профессиональной деятельности. Чтобы грамотно провести диагностику и лечение артрита нужно выявить причину заболевания.
Заболевание носит диффузный характер, локализуясь при этом в длинных трубчатых костях. Важную роль в его возникновении играют ограничение степени подвижности и отсутствие нагрузки на сустав.
Начинаться околосуставной остеопороз может как самостоятельное заболевание, так и являться следствием перенесенного ревматоидного артрита.
При обследовании рентгенологическим методом отмечается уменьшение объема костной ткани. На снимке четко видно его разжижение и повышенную прозрачность губчатого вещества.
Для постановки точного диагноза также необходима консультация травматолога-ортопеда. Врач назначит несколько анализов, среди которых биохимия крови и определение уровня гормонов.
При нарушениях эндокринной системы назначаются средства, нормализующие деятельность желез внутренней секреции. Если пострадал гормональный фон, то его выравнивают с помощью определенных препаратов.
Какими бы причинами ни был вызван околосуставной остеопороз, ведущую роль в его лечении занимают лекарственные формы, содержащие кальций и витамин D. Это незаменимые препараты, широко использующиеся на любой стадии артрита. Активно применяются средства, стимулирующие костеобразование (соли фтора) и угнетающие резорбцию кости (эстрогены, бисфосфонаты, препараты стронция).
Характерной особенностью 2 стадии артрита является незначительное разрушение хряща и кости. На рентгеновских снимках отчетливо видны единичные узоры костей. Чаще всего происходит поражение в пястно-фаланговых областях, в районе локтевой кости, в суставах запястий.
Если воспаление распространилось на хрящи, то у пациента ограничивается подвижность. При второй стадии ревматоидного артрита поражаются кости только около сустава, где местными проявлениями служат воспаление и отечность.
Изменения со стороны суставной щели выражаются прежде всего в ее сужении. В каждом суставе она имеет определенную форму и ширину. Рентгенологический снимок отображает возникновение промежутка между сочленяющимися костями. Это свидетельствует о полном или частичном разрушении хрящей. Больной жалуется на боль при ходьбе, которая проходит в состоянии покоя.
Как и при 1 стадии, свою эффективность доказала медикаментозная и кальциевая терапия. В совокупности с этими способами лечения артрита применяют гормональные мази и иммуномодуляторы.
С помощью физических методов (плазмофорез и лимфоцитофорез) удаляют плазму, лимфоциты и моноциты пациента, что позволяет значительно уменьшить степень воспаления.
На этой стадии степень активности ревматоидного артрита проявляется серьёзными изменениями костной ткани: она истончается в месте поражения. При рентгенологическом исследовании отмечается асимметричное сужение суставной щели, наличие узоров и локальный склероз. На снимках заметно значительное отложение солей.
Общее состояние больного ухудшается, его движения ограничены в ещё большей степени. Болевой синдром носит стойкий характер и не прекращается долгое время даже в состоянии покоя. Визуальным признаком является хромота и деформация сустава.
Третья стадия характеризуется нарушением трофики кожи и присоединением вторичных артритов.
При медикаментозной терапии используют обезболивающие препараты (анальгетики). Широко применяются гормональные, нестероидные противовоспалительные средства и хондропротекторы, которые питают и восстанавливают хрящ.
Лечение артрита третьей степени традиционными методами может быть дополнено народной медициной. Здесь применяются различные мази и растирки, обладающие противовоспалительным и обезболивающим действием (травяные настои и продукты пчеловодства).
Симптоматика третьей стадии ревматоидного артрита дополняется появлением новых симптомов в четвертой. Костный анкилоз — это полная неподвижность сустава вследствие сращения его поверхностей. Утолщаются и уплотняются мягкие ткани. Повреждение костей носит локальный характер и может закончиться сращением суставов. Происходит полная атрофия мышц.
На рентгеновском снимке суставная щель сильно увеличена, по сравнению с третьей стадией. Костных узоров очень много, и они отчётливо видны.
Для четвёртой стадии характерен очень стойкий болевой синдром, что позволяет больному передвигаться только с помощью опоры.
На поздней стадии ревматоидного артрита хорошую эффективность доказали следующие методы:
Питание больного зависит от степени активности ревматоидного артрита. Чтобы облегчить симптоматику и ускорить выздоровление, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
Продукты лучше подвергать паровой обработке, варить или тушить. В связи с тем, что подвижность больного снижается, рекомендуется снизить калорийность рациона. Это необходимо в первую очередь для того, чтобы не набрать лишний вес, так он создаёт дополнительную нагрузку на поражённые суставы.
Но ортопед Сергей Бубновский утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>
Поражение мелких суставов кистей в ревматологии имеет очень важное диагностическое значение. Характер патологических изменений, их локализация и распространённость, какие группы суставов изменяются в самом начале заболевания должны обязательно учитываться при оценке рентгенограмм для того, чтобы правильно интерпретировать полученные данные и провести дифференциальный диагноз между различными ревматическими заболеваниями (РЗ). Рентгенологический метод исследования мелких суставов кистей сохраняет свои ведущие позиции для диагностики системных воспалительных заболеваний и позволяет оценить степень и глубину анатомических нарушений в костях и суставах.
Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н.
ГУ Институт Ревматологии РАМН
Суставы кистей являются органами – мишенями при многих системных воспалительных заболеваниях, где могут быть обнаружены первые симптомы ревматических заболеваний. Рентгенологическое исследование суставов необходимо для оценки поражения костных структур и периартикулярных мягких тканей, особенно в тех случаях, когда проявлением заболевания является кальцификация мягких тканей. В тех случаях, когда мягкие ткани не кальцифицированы, на стандартных рентгенограммах кистей определяются изменения в виде утолщений и уплотнений мягких тканей, но убедительно сказать какие периартикулярные структуры изменены не представляется возможным. Наряду со стандартной рентгенографией суставов в настоящее время для диагностики ревматических заболеваний используется метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ позволяет выявлять патологические изменений в костях и периартикулярных мягких тканях на более ранних этапах развития заболевания, тогда, когда рентгенологическое исследование даёт нормальную картину. Чувствительность МРТ по выявлению патологических изменений в костях несомненно выше, чем стандартный рентгенологический метод исследования, что нельзя сказать о специфичности. Симптомы поражения суставов при МРТ имеют одинаковую картину при различных ревматических заболеваниях. Использование рентгенографии и МРТ позволяет более точно и на ранних этапах развития заболевания поставить правильный диагноз и соответственно начать адекватное лечение.
Рисунок 1. Ревматоидный артрит, стадия 2Б. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Выраженный околосуставной остеопороз. Множественные кисты. Резко сужены щели суставов. Немногочисленные эрозии суставных поверхностей. Симметричные изменения.
Как правило, первые эрозии появляются во 2-3-х пястно-фаланговых, в области шиловидного отростка локтевой кости, несколько позже в проксимальных межфаланговых суставах кистей и в суставах запястий. Выявление множественных эрозий (более 5) [7] в типичных суставах говорит о наличии у больного 3 стадии РА. 4-я стадия характеризуется появлением частичного или полного костного анкилоза межзапястного или одного из запястно-пястных суставов (кроме 1-го запястно-пястного сустава) (Рис.2).
Рисунок 2. Ревматоидный артрит, стадия 4. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Выраженный распространённый остеопороз. Множественные кисты и эрозии костей и суставных поверхностей. Резко сужены щели суставов. Контрактуры суставов. Коллапс запястий на фоне выраженных деструктивных изменений, остеолиза, деформаций костей и анкилозов суставов. Симметричные изменения.
Рентгенологические изменения в разных суставах у одного пациента могут быть различными, поэтому стадия РА устанавливается по максимально изменённому любому суставу (для начальных стадий РА) и по суммарному количеству эрозий в суставах кистей и дистальных отделов стоп (для 2Б и 3-й стадии РА).
Рисунок 3. Ревматоидный артрит, стадия 4. Обзорная рентгенография кистей. Полный костный анкилоз суставов запястья. Эрозивные артриты и вывихи пястно-фаланговых суставов.
Псориатическая артропатия (ПсА).
Рисунок 4. Псориатическая артропатия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Мутилирующий артрит. Множественный внутрисуставной остеолиз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Множественные подвывихи суставов.
Костные пролифирации отличительная черта ПсА и других серонегативных спондилоартритов. Пролиферации обнаруживаются вокруг эрозий костей, а также часто выявляемые диафизарные и метафизарные периоститы. В действительности костные пролиферации дистальных фаланг могут значительно повышать плотность костной ткани («фаланга слоновой кости»). Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей, являются частыми находками и относятся к патогмоничным симптомам псориатического артрита (Рис. 5,6) при исключении травмы и гнойного артрита в поражённом суставе в анамнезе. Воспалительные энтезопатии характерны для ПсА, которые проявляются в виде костных пролифераций с разной степенью выраженности в местах прикрепления связок к костям. В кистях изменения часто выявляются в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах и могут быть как односторонними, так и двухсторонними, симметричными или несимметричными. Эрозии обнаруживаются на краях суставных поверхностей костей и прогрессируют к центру, с формированием неправильных деструктивных изменений. Протрузия одной суставной поверхности в основание сочленяющейся суставной поверхности формирует деформацию по типу «карандаша в колпачке» (Рис.5). Для ПсА характерно симметричное или асимметричное продольное эрозивное поражение суставов кистей одного уровня или осевое поражение трёх суставов одного пальца. Отличительным признаком для псориатического артрита являются разнонаправленные деформации суставов.
Рисунок 5. Псориатическая артропатия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Асимметричный эрозивный полиартрит. Деформация 3-го левого дистального межфалангового сустава по типу «карандаш в стакане». Костный анкилоз 5-го правого проксимального межфалангового сустава и суставов правого запястья. Остеолиз 1-го левого пястно-фалангового и 3-го правого проксимального межфалангового суставов.
Рисунок 6. Псориатическая артропатия. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Выраженный околосуставной остеопороз. Формирование костного анкилоза 2 и 3-го проксимальных межфаланговых суставов. Эрозивные артриты 2 и 5-го дистальных межфаланговых суставов.
Рентгенологические признаки, помогающие отличить псориатический артрит от других воспалительных ревматических заболеваний суставов:
Рисунок 7. Системная склеродермия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Полный остеолиз дистальных фаланг и неполный остеолиз средних фаланг левой кисти. Полный остеолиз средней и дистальной фаланги и неполный остеолиз основной фаланги 2-го правого пальца. Контрактуры суставов правой кисти. Множественные кальцификаты мягких тканей. Выраженный распространённый остеопороз.
Остеолиз фаланг пальцев рук – частый рентгенологический симптом ССД. Наиболее частой и ранней локализацией остеолиза являются ногтевые бугристости дистальных фаланг пальцев (акроостеолиз) и обычно он сочетается с синдромом Рейно и кальцификацией мягких тканей. Вначале остеолиз захватывает только часть ногтевых бугристостей (Рис.7), но со временем патологический процесс распространяется на всю дистальную, затем проксимальную фаланги и частично дистальный эпифиз основной фаланги пальца (Рис.8). Необходимо отметить, что рассасывание фаланг пальцев при ССД имеет свою строгую направленность, описанную выше. Этим остеолиз отличается от внутрисуставного остеолиза в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей при псориатической артропатии, который может быть выявлен в любом из этих суставов при неизмененной ногтевой бугристости (Рис.4).
Рисунок 8. Системная склеродермия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Акроостеолиз ногтевых бугристостей 1 и 2-го дистальных фаланг.
Системная красная волчанка (СКВ).
Рисунок 9. Системная красная волчанка, хронического течения. Синдром Жакку. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Распространённый остеопороз. Множественные деформации суставов. Вывихи 1-х запястно-пястных суставов.
При СКВ могут быть обнаружены линейные и округлые кальцификаты в подкожно-жировой клетчатке и периартикулярных мягких тканях в области запястий и пястно-фаланговых суставов [21] (Рис.10).
Рисунок 10. Системная красная волчанка, хронического течения. Синдром Жакку. Прицельная рентгенография запястья в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Крупный, овальной формы кальцификат в мягких тканях в области эпифиза локтевой кости и линейный кальцификат в области наружного трапециевидной кости. Деформации эпифизов лучевой и локтевой костей. Вторичный артроз лучелоктевого сустава. Подвывих лучезапястного сустава.
Внутрикостный остеосклероз дистальных фаланг (акросклероз) достаточно частый рентгенологический симптом, который выявляется при СКВ. На рентгенограммах кистей обнаруживаются множественные склеротические уплотнения костной ткани, локализующиеся в центральных отделах дистальных фаланг пальцев [32].
Рисунок 11. Системная красная волчанка, подострого течения. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Незначительный околосуставной остеопороз. Асептический некроз правой ладьевидной кости.
Хронический полиартрит, волчаночная артропатия и остеонекрозы костей приводят в своей финальной стадии к вторичному остеоартрозу суставов кистей.
Рисунок 12. Полиостеоартроз, узелковая форма. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Множественные остеофиты. В разной степени выраженности сужение суставных щелей. Множественные кисты со склеротическим ободком. Субхондральный остеосклероз 2-го проксимального и 3-го дистального межфаланговых суставов.
Выраженные изменения (соответствуют3-4 стадиям артроза по Kellgren ):
Рисунок 13. Полиостеоартроз, узелковая форма. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Выраженные изменения 2 и 3-го дистальных и 2-го проксимального межфаланговых суставов. Симптом «перевёрнутого Т» 2-го дистального межфалангововго сустава. Симптом «летящей чайки» 3-го дистального межфалангового сустава.
Остеофиты, кальцификаты и перифокальное уплотнение мягких тканей в краевых отделах суставных поверхностей образовывают узелки Гебердена в дистальных межфаланговых суставов и узелки Бушара в проксимальных межфаланговых суставов.
Поражение суставов нетравматического происхождения в юном возрасте встречается достаточно редко. Одним из таких заболеваний является ревматоидный артрит у детей. Встречается болезнь у 6-19 человек на 100 тысяч детей до 18 лет. Девочки болеют в 2-3 раза чаще, чем мальчики. В некоторых случаях недуг носит наследственный характер.
Несмотря на многочисленные исследования, причины развития детского или ювенильного ревматоидного артрита до сих пор не выяснены. В основе патологии лежит дефект иммунной системы, в результате которого суставные клетки начинают восприниматься организмом ребенка как чужеродные.
Первоначально патологический процесс локализуется в синовиальной оболочке, которая выстилает внутреннюю поверхность суставной полости. Он протекает в виде воспаления и нарушения микроциркуляции. В ответ в организме вырабатывается большое количество аутоантител (веществ, которые уничтожают собственные клетки), которые еще больше повреждают суставные ткани – развивается артрит – воспаление всех структур сустава. Эти вещества получили название ревматоидный фактор.
Спровоцировать старт заболевания могут:
В раннем возрасте ревматоидный артрит может протекать в двух клинических формах: суставной и суставно-висцеральной.
При суставной форме начало заболевания носит постепенный характер. Начинается оно, как правило, с воспаления одного крупного сустава (моноартрита) – голеностопного или коленного. Сустав сильно распухает, резко нарушается его функция, походка ребенка меняется, а дети младшего возраста и вовсе могут перестать ходить. При этом болезненность в области поражения может наблюдаться не всегда. Характерным симптомом ревматоидного артрита является утренняя скованность, когда больной жалуется на ограничение подвижности конечности после ночного сна, которая уменьшается или исчезает полностью в течение с часа после подъема с постели.
Иногда суставная форма может протекать с совлечением в патологический процесс 2-4 суставов – так называемый олигоартикулярный вариант заболевания. Характерна несимметричность поражения: одновременное воспаление различных суставов (коленного, голеностопного, локтевого, лучезапястного). Как и при моноартрите болевой синдром выражен умеренно, температура тела не повышается, лимфатические узлы увеличиваются незначительно.
Часто суставная форма ревматоидного артрита в детском возрасте сопровождается симптомами специфического поражения глаз – ревматоидным увеитом – воспалением оболочек глаза, которое быстро приводит к снижению или полной утрате зрения.
Суставная форма заболевания является более доброкачественной, поскольку прогрессирует достаточно медленно с нечастыми обострениями процесса.
Возможен отек суставов (на фото поражение левого колена)
Данный вариант болезни является самым тяжелым. Для него характерно бурное острое начало, сопровождающееся высоким подъемом температуры, резкой болью в суставах и их отеком. Чаще поражение носит симметричный характер и затрагивает крупные суставы – коленные, голеностопные или лучезапястные. Но иногда дебют заболевания характеризуется воспалением мелких суставов стопы и кисти. Типичным проявлением суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита является вовлечение в воспалительный процесс суставов шейного отдела позвоночника. Ребенок отмечает резкую боль в пораженной области, невозможность совершать какие-либо движения в конечности.
При таком варианте болезни помимо суставных проявлений могут быть аллергические высыпания на коже, значительные увеличения лимфоузлов (до нескольких сантиметров), увеличение размеров печени и селезенки. В анализе крови отмечаются изменения воспалительного характера. С вовлечением в патологический процесс внутренних органов появляются симптомы, связанные с их поражением.
Суставно-висцеральный вариант ревматоидного артрита в детском возрасте является неблагоприятным, поскольку часто поражаются внутренние органы: сердце, почки, легкие, печень. Повреждение опорно-двигательного аппарата быстро прогрессирует: развиваются стойкие нарушения функций конечностей, которые могут привести к инвалидности пациента.
Выявление заболевания является достаточно сложной задачей, особенно на ранних его этапах, когда симптомы носят неспецифический характер, а поражение суставов очень схоже с ревматическим артритом. Отличие в том, что ревматическое поражение структур сустава имеет бактериальную природу и вызывается микроорганизмом стафилококком, а ревматоидное воспаление вызвано неправильной реакцией собственного организма.
Для облегчения диагностики врачами ревматологами используются специальные диагностические критерии:
Если у юного пациента имеются только 3 признака из перечисленных выше – то вероятность наличия заболевания достаточно велика. Если присутствуют 4 и более признаков – диагноз ревматоидный артрит не вызывает сомнения.
Дополнительно проводятся электрокардиография, ультразвуковое исследование внутренних органов и сердца, рентгенограмма грудной клетки. Также у всех детей с поражением суставов в обязательном порядке проводят обследование на вирусные и бактериальные инфекции.
Очень важно диагностировать болезнь как можно раньше, в то же время именно ранняя диагностика наиболее сложная
Лечение ревматоидного артрита – длительный и очень кропотливый процесс, особенно у детей. Своевременно начатая терапия может остановить прогрессирование недуга, снизить вероятность осложнений и в значительной мере улучшить прогноз болезни.
Лечение включает комплекс мероприятий, направленных на:
Медикаментозная терапия включает в себя следующие виды: симптоматическую (прием нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикоидных гормонов) и иммуноподавляющую (иммуносупрессивную). Прием противовоспалительных и гормональных препаратов быстро устраняют боль и воспаление. Но они не предотвращают разрушение суставных структур. Иммуноподавляющие препараты приостанавливают процессы деструкции.
Лечение детей, больных ревматоидным артритом – актуальная и трудная задача педиатрии
У детей предпочтительно использование НПВС нового поколения, которые обладают избирательным действием на хрящевую и костную ткань, но не влияют на желудочно-кишечный тракт. Это позволяет принимать их длительно без высокого риска развития побочных эффектов.
Гормональные препараты обладают достаточно сильным противовоспалительным действием и быстро снимают острые симптомы артрита. У детей целесообразно вводить глюкокортикоиды непосредственно в суставную полость. Прием таких средств внутрь необходимо назначать только при неэффективности других способов введения. Нежелательно пероральное (через рот) назначение гормональных препаратов в возрасте младше 5 лет. Глюкокортикоиды детям в возрасте младше 3 лет назначаются только в крайне тяжелых случаях.
Применение иммуносупрессивных средств является основой лечения болезни у детей. От того, насколько она будет действенна, зависит прогноз для жизни и здоровья пациента. Назначение препаратов данной группы должно быть сделано срезу же после выставления диагноза. Их прием должен быть длительным и непрерывным. Даже вне обострения пациенты должны использовать «поддерживающие дозы» медикаментов с целью предупреждения рецидивов.
В период ремиссии на первый план в лечении выходят методы для восстановления нормального функционирования суставных структур:
Ниже – видео с подробным рассказом о болезни. В ролике присутствуют сложные термины, но вы их не пугайтесь – тема в этом ролике раскрыта очень хорошо.
Поскольку достоверная причина развития ревматоидного артрита в детском возрасте не выявлена, то предупредить его первичное возникновение невозможно. При наличии патологии в стадии ремиссии возможна профилактика обострений:
К сожалению, ревматоидный артрит у детей – болезнь пожизненная. Но при своевременно начатом и правильно подобранном лечении возможно достичь состояния длительной ремиссии с сохранением удовлетворительного качества жизни. Однако надо признать, что при частых рецидивах с поражением внутренних органов быстро наступает инвалидность и ограничение активной жизни.
Вверху ленты комментариев – последние 25 блоков «вопрос-ответ». Отвечаю только на те вопросы, где могу дать дельный совет заочно – часто без личной консультации это невозможно.
Здраствуйте моему ребенку 10лет год назад поставили ревматроидный артрит сейчас назначили бицелин-5 шесь месецов делать.у него в левом колене жидкость..взяли анализ Асло-600. Скажите пожалуста правилно лечить.
Здравствуйте, Айгуль. АСЛ-О у ребенка сильно повышен. Выпот в суставе нужно удалять (проводят пункцию). Применение Бициллина-5 (комбинированного бактерицидного антибиотика) особенно показано для круглогодичной профилактики рецидивов ревматизма у взрослых и детей. Детям старше 8 лет препарат назначается в дозе 1 200 000 ЕД 1 раз в 4 недели. Более часто делать инъекции Бициллина-5противопоказано. Обычно длительность лечения зависит от тяжести заболевания и составляет от 3 до 12 месяцев, так что назначение на 6 месяцев – правильно, а дальше будет видно по ситуации. Дополнительные назначения может делать только врач, который знает весь анамнез вашего ребенка.
Добрый день! Вчера были на приёме у врача ортопеда. Ребёнок стал прихрамывать на одну ножку, как бы забрасывая её вперёд. Перестали полностью разгибаться пальчики на ручках. Три пльчика на левой и один на правой ручке. Выпрямление болезненное, мышца, словно струна, натянута. По утрам присутствует скованность. Делаем ЛФК. На одной ручке мальчик стал более податлив, стал полностью разгибаться, с других тоже стало чуточку лучше. На R-графии изменений выявлено не было. Шаг укорочен. Паховые мышцы разводятся слабо. Врач направил на консультацию к ревматологу. Как опасно данное заболевание, если оно присутствует и возможно ли полное излечение. И может ли это быть просто тонусом мышц другой этиологии. Не ревматоидной
День добрый, Юлия. Заочно ответить сложно, нужно обследование ревматолога. Если это ревматизм, то заболевание лечится обычно тяжело и имеет осложнения, однако если будет своевременно поставлен диагноз и назначено интенсивное комплексное лечение, то шансы хорошие. Наилучшее лечение – стационарное.
Здраствуйте, ребенку 7 лет, когда было 5-6 лет по утрам жаловался на боли в коленях, ходили к педиатору, невропотологу, кардиологу . Но таких диогнозов не ставят только повышенное внутри черепное давление и лечение. Хотела спросить ребёнок очень активный хочет на карате ходить просится, можно нам физ нагрузка если болят колени. Диагноз по описанию рёв артрита совпадают что делать
Бота, если у ребенка болят колени, то нужно лечение. Заниматься активным спортом не рекомендуется. Отведите вашего ребенка к ревматологу, пусть назначит обследование.
Здравствуйте. Ребенку 2 года, в полтора года перенесли острый бронхит и выскочил гнойный прыщ на лбу. Вылечились (кололи антибиотики) и делали УЗИ брюшной полости, сказали что печень немного увеличена но после лечения это нормально сказали. в 10 месяцев остановился вес ребенка (то набирали 200-400 г то их же сбрасывали), хотя аппетит нормальный, кушает. Растет тоже медленно. Педиатр когда прослушивала легкие то заметила что сердечко шумит. Ходили к кардиологу (делали ЭКГ и УЗИ сердца), поставила диагноз мышечная дисплазия (сказала что мышцы у него слишком гибкие и мягкие поэтому и слышны шумы сердца, а так сердце здорово и сказала белок не усваивается). Назначила лечение, пропили пол курса (пол года), результат незначительный, вес рост с небольшими изменениями.
Пару месяцев назад днем после прогулки начал жаловаться на боли в ноге правой, поднимает ногу и плачет «вава» и отказывается вставать на ножки (по утрам особенно) и прихрамывает. Дали на тот момент ибупрофен и повторно пожаловался спустя два месяца. Коленки не опухали, не краснели. Посоветуйте пожалуйста что нибудь, потому что на тот момент когда были первые боли в колене мы ходили к ортапеду он сказал что ничего у вас все в порядке это он так играет. Но разве ребенок в 2 года будет просто так плакать и хромать?
Ляйля, нельзя по интернету назначать лечение, да еще ребенку, не зная точного диагноза. По описанным вами симптомам у ребенка явно прогрессирует некое заболевание. Возможно, что это осложнение после острого бронхита, антибактериальные препараты так же могли дать осложнения. Причин может быть много. Посетите ревматолога и сдайте анализы мочи и крови.
У ребенка 3 года, девочка, после вирусной инфекции и высокой температуры через два-три дня начало болеть колено по ночам. Плакала сильно. Детский хирург, сделав только общий анализ крови, поставила диагноз ревматоидная артропатия. Лечили найзом в таблетках, 0,25 мг, и примочками димексида с индометациновой мазью. Все прошло спустя несколько дней. Жаловалась в одно и тоже время только по ночам, утром и днем была очень активна. Во время болей температура не повышалась. А спустя два месяца сейчас все повторяется, опять после двухдневной температуры. Во время температуры жаловалась на ножки, сейчас спустя неделю после температуры (были только скудные сопли еще), опять по ночам болят ножки, только теперь обе коленки, держится за обе. Что нам делать и к какому врачу обращаться?
Валентина, специалисты по лечению суставов, это травматолог-ортопед, ревматолог. Нужно более обширное обследование, так как причин болей в коленях множество. Необходимо также пройти инфекциониста, тем более, что проблемы появились после вирусной инфекции. Скорее всего, что некий вирус остался в организме и подтачивает суставы.
Ребенок жалуется на боли в коленях, колени не опухают, не краснеют, под левой коленкой киста Беккера, анализы спокойные, врач хочет назначить метотрексат, я не соглашаюсь, может есть какаие нибудь альтернативы таблеткам?
Наталья, Метотрексат, конечно, сложный препарат, но эффективный. Если врач его назначил, значит он должен обладать опытом в применении данного препарата. Перед применением важно проверить анализы ребенка на уровень тромбоцитов, определить значения ферментов печени и билирубина, проверить функцию почек. Что касается альтернатив, то обычно, если консервативное лечение не эффективно, которое вашему ребенку и назначили, проводят дренирование: прокалывают кисту и выводят содержимое через катетер. Вмешательство малоинвазивное. Попутно необходимо в любом случае провести лечение основного заболевания, вызвавшего образование кисты. А заменить Метотрексат на аналог самостоятельно нельзя, это может сделать только врач.
zdravstvuyte.rebenku 4 goda.uvenialniy revmatoidniy artrir.segodnya podnyalas temperatura38.kak ee lechit?shto nujno dat
Для того чтобы облегчить состояние ребенка и снять острые симптомы, используют нестероидные противовоспалительные средства. Более конкретный препарат вам может порекомендовать только врач на очном приеме с учетом роста, веса, и показателей общего состояния здоровья малыша.
После снятия острой симптоматики показана лазеротерапия, массаж и УВЧ на пораженные суставы. Также не забывайте о соблюдении диеты.
У детей до 16 лет этот недуг называется ювенильный ревматоидный артрит. Для него характерно поражение крупных и средних суставов, в частности коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых, тазобедренных, реже – мелких суставов кисти. Суставы болезненны и отёчны. Температура тела достигает 39 °С, а на коже туловища и конечностей часто появляется полиморфная аллергическая сыпь, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезёнка. При лечении заболевания назначают длительный и постоянный прием противовоспалительных препаратов. Ревматоидный артрит часто приводит к инвалидности, поэтому крайне важно своевременно обратиться к врачу.
Кулак Юлия Викторовна, врач педиатр сети клиник «Ниармедик», к.м.н.
Вывихи, подвывихи и сгибательные контрактуры
уплотнение мягких тканей.
Является ранним рентгенологическим симптомом
Чаще всего выявляется в мелких суставах кистей и
дистальных отделов стоп.
Косвенно подтверждает наличие жидкости в суставе
тканей в области
локтевой ко сти.
Кистовидные просветления костной ткани (кисты).
Сужение суставной щели.
Эрозии суставов (краевые, компрессионные, в месте
Множественные подвывихи, вывихи и сгибательные
Околосуставной — повышение рентгенологической
прозрачности костной ткани в эпифизах коротких и
длинных трубчатых костей.
Изменение трабекулярного рисунка костей.
Истончение, частичное исчезновение трабекул ,
уменьшение их количества на единицу объема кости,
истончение замыкательных пластинок суставных
Незначительный околосуставный о стеопороз.
Выраженный околосуставный о стеопороз.
Генерализованный — изменения не только в
трабекулярной, но и в кортикальной костной ткани.
Проявляется истончением кортикального слоя кости
за счет эндостальной и субэндостальной резорбции
кости, расширением костно-мозгового пространства
и спонгиоизацией кортикального слоя в коротких и
длинных трубчатых костях.
пястных ко стей.
Определяются как различных размеров округлой
формы рентгеноотрицательные образования, в
субхондральных или центральных отделах эпифизов
При обострении кистовидные просветления костной
ткани не имеют четких границ и на фоне
околосуставного остеопороза еще более увеличивают
рентгенпрозрачность костей и могут сливаться с
порозной костной тканью.
При ремиссии вокруг кистовидных просветлений
иногда появляется тонкий костный ободок,
отграничивающий его от окружающей костной ткани.
Единичные кистовидные про светления ко стной ткани в пястных
головках. Незначительный околосуставный о стеопороз.
Множе ственные кистовидные про светления ко стной ткани во 2 —4м пястно-фаланговых суставах (больше в 3 -м). Отдельные кисты со
Множе ственные кисты со склеротиче ским ободком в
КОСТНОЙ ТКАНИ (КИСТЫ)
Множе ственные локальные кисты со
склеротическим ободком в первом
межфаланговом суставе большого
Крупные кисты в ладьевидных
ко стях запястья.
Равномерное сужение суставной щели –
отличительное свойство артрита.
Сужение можно классифицировать как
незначительное, умеренное и выраженное.
Ширину рентгеновской суставной щели следует
измерять в наиболее суженном участке.
Утолщение мягких тканей в
области запястья и 3 -го пястнофалангового сустава. Умеренный
околосуставный о стеопороз в
Умеренное сужение суставных
щелей 1, 4 и 5-го пястнофаланговых суставов;
Выраженное сужение щели 3 -го
Выраженное симметричное сужение суставных щелей,
множе ственные кистовидные про светления ко стной ткани и эрозии
в пястно-фаланговых суставах.
Множественные сужения суставных щелей в суставах запястья и 2 —5х запястно-пястных суставах. Немногочисленные кисты костей
Появление эрозий связано с разрушением
субхондральной замыкательной пластины и участка
губчатой кости эпифиза сустава.
Краевые поверхностные эрозии выявляют в тех
местах внутрисуставного участка кости, где обычно
кость не защищена покрывающим сустав хрящом.
Компрессионные эрозии имеют место в том случае,
когда происходит провал (коллапс) субхондральной
части губчатой кости на фоне околосуставного
остеопороза, кистовидной перестройки костной
структуры, что приводит к инвагинации суставной
поверхности внутрь эпифиза.
По выраженности различают поверхностные и
глубокие эрозии, по количеству – единичные и
Активно формирующиеся эрозии имеют острые края
и нечеткие границы.
Для «старых» эрозий характерны закругленные края
и склеротическое основание.
Эрозивный артрит 2-го пястно-фалангового сустава
(околосуставный о стеопороз, множественные кисты, выраженное
сужение щели сустава, единичная поверхностная эрозия ).
Множе ственные краевые эрозии в 1 -х и 2-х пястно-фаланговых
суставах. Умеренный распространенный о стеопороз (истончен
кортикальный слой 2 -х пястных ко стей).
Краевые эрозии 2го и 5-го
Множе ственные эрозивные артриты 2 -х пястно-фаланговых и 3-го
проксимального межфалангового суставов.
Множественные эрозии 2, 4, 5 -го левых плюснефаланговых
суставов и 1-го межфа-лангового сустава левого пальца стопы.
Неэрозивные артриты суставов правой стопы.
Множе ственные эрозии пястно -фаланговых суставов.
Компре ссионная эрозия 2-го пястно-фалангового сустава.
Множе ственные компре ссионные эрозии пястно -фаланговых
Множественные кисты и эрозии ко стей запястья .
Эрозии в местах прикрепления связок к шиловидным отросткам
Множе ственные эрозивные
артриты суставов запястья и
Полная де струкция
шиловидного отростка локтевой
Слияние 2 или более костей в единый костный блок.
При данном нарушении суставная щель на
рентгенограммах не определяется, костные
трабекулы соединяются между собой и переходят из
одной кости в другую.
Костные анкилозы сочетаются с деформациями и
остеосклеротическими изменениями в костях
ко стей запястья.
Множе ственные анкилозы ко стей запястья, запястно -пястных
Ко стные анкилозы 2 -го и 3-го запястно-пястных суставов ( слева) и
лучеполулунного сустава (справа).
Любые заострения краев суставных поверхностей.
Краевые дефекты костной ткани.
Неровности контуров костей.
Уменьшение или увеличение кости в объеме.
Нарушение внутренней структуры губчатой и
Множественные деформации ко стей запястья .
При быстропрогрессирующем или длительном
течении ревматоидного артрита на рентгенограммах
обнаруживаются крупные эрозии суставных
поверхностей, вплоть до полного разрушения и
исчезновения эпифизов костей.
полулунной ко стей
деформации ко стей
При обширных и множественных деструктивных
поражениях суставов развиваются множественные
подвывихи, вывихи и сгибательные контрактуры
суставов и формируются типичные для РА
Формируются такие изменения как деформации
пальцев по типу «бутоньерки», «лебединой шеи» и
вальгусной девиации фаланг в плюснефаланговых и
пястно-фаланговых суставах, смещение костей и
фаланг пальцев вдоль оси суставов.
Вальгусная девиация и вывихи 2 –5-х плюснефаланговых суставов.
ВЫВИХИ И СГИБАТЕЛЬНЫЕ
Вальгусная девиация, сгибательные
контрактуры и подвывихи в пястнофаланговых суставах.
Эрозивный полиартрит. Выраженные деформации, вывихи и
подвывихи плюснефаланговых суставов.
Небольшой околосуставный остеопороз.
Единичные кистовидные просветления костной
Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
Немногочисленные или (множественные) разной
степени выраженности сужения суставных щелей.
Единичные эрозии (1–4) суставных поверхностей.
Небольшие деформации костей.
Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и
Множественные умеренные (выраженные)
Умеренный (выраженный) околосуставный
Множественные кистовидные просветления
Множественные выраженные сужения суставных
Множественные эрозии костей и суставных
Множественные выраженные деформации костей.
Подвывихи и вывихи суставов.
Единичные (или множественные) костные анкилозы.
Остеофиты на краях суставных поверхностей.
устанавливаются по рентгенологическим изменениям
в мелких суставах кистей и дистальных отделах
Обязательно отмечаются множественность и
симметричность поражения суставов.
Заболевание начинается в типичных для РА
При классическом течении РА эрозии в суставах не
предшествуют около-суставному остеопорозу, кистам
и сужению суставных щелей.
Костные анкилозы при РА выявляются только в
суставах запястий и во 2–5-х запястно-пястных
суставах, редко в лучезапястных и суставах
межфаланговых суставах кистей и стоп, в первых
запястно-пястных и плюснефаланговых суставах .
Стадия РА устанавливается по максимально
измененному суставу (для начальных стадий РА) и
по суммарному количеству эрозий в суставах
кистей и дистальных отделов стоп (для эрозивной
стадии 2 и стадии 3).
ПРИ КЛАССИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ РА
Первые рентгенологические симптомы при РА
обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых, 3-х
проксимальных межфаланговых суставах кистей, в
запястьях, лучезапястных суставах, шиловидных
отростках локтевых костей, 5-х плюснефаланговых
Симметричные изменения в запястьях, пястнофаланговых, проксимальных, межфаланговых,
плюснефаланговых суставах, первых межфаланговых
При более выраженных стадиях РА изменения могут
обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах
РА никогда не начинается с поражения дистальных
межфаланговых кистей и стоп и проксимальных
межфаланговых суставов стоп.
Утолщение мягких тканей.
Единичные кистовидные просветления костной ткани
Незначительное сужение суставных щелей в
1-го и 2-го правых пястнофаланговых суставов.
РА, стадия 1. Незначительный околосуставный о стеопороз.
Незначительно сужены щели первых межфаланговых и
Рентгенологическая стадия 2.
Сужение суставных щелей.
Единичные эрозии (до 5).
Возможны единичные подвывихи суставов.
РА, стадия 2 (неэрозивная форма).
РА, стадия 2. Умеренный
распространенный о стеопороз.
Резко сужена щель 5 -го плюснефалангового сустава.
Единичные кисты. Истончение
кортикального слоя ко стей.
РА, стадия 2. Утолщены
мягкие ткани в области
о стеопороз. Сужены щели
межзапястных, пястнофаланговых и проксимальных
Эрозивный РА, стадия 2. Единичная эрозия первого правого
Эрозивный РА, стадия 2. Единичные эрозии ко стей запястья.
Эрозивный РА, стадия 2.
околосуставный о стеопороз.
Сужены щели суставов
запястья и пястнофаланговых суставов.
Единичные кисты. Краевая
эрозия 2-й правой пястной
Рентгенологическая стадия 3.
Вывихи и подвывихи суставов.
ко стей и суставов запястья .
РА, стадия 3. Симметричный
РА, стадия 3. Вывихи 2 –4-го плюснефалангового сустава (слева)
Рентгенологическая стадия 4.
Сужение щелей большинства суставов.
Деформации эпифизов костей.
Единичные или множественные костные анкилозы.
Расширен Вен нога
Лечение пиявками артрит