Здоровье ваших ног
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ»
ASSOCIATION OF RHEUMATOLOGISTS OF RUSSIA
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
2. Определение, принципы диагностики, особенности ранней стадии РА
2.1. Диагностические критерии РА
2.2. Инструментальная диагностика при РА
2.3. Дифференциальный диагноз РА
4. Роль врача общей практики в ведении больных РА
5. Образование пациентов
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 5 лет.
Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:
· Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2)
Рейтинговая схема для оценки значимости публикации
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
Высококачественный обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или
Высококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или
РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или
РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
Описание серии случаев или
Неконтролируемое исследование или
РКИ – рандомизированные клинические испытания
Описание методов, используемых для анализа доказательств:
Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности.
Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (GIN).
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
2. Определение, принципы диагностики.
Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5–2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам — 2–3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания — 40–55 лет. Скрининг не проводится. Для РА характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже с моно-и олигоартрита, иногда проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.
Среди пациентов с впервые возникшим воспалительным заболеванием суставов выделяют:
· Очень ранний РА — состояние с длительностью симптоматики 3-6 месяцев (потенциально обратимое состояние)
· Ранний РА, или «ранний установившийся РА» – первые 1-2 года болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни, такие как наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах)
· Недифференцированный артрит (в настоящее время применяется термин «недифференцированный периферический артрит» — НПА) – воспалительное поражение одного или суставов, которое не может быть отнесено (на данный момент) к какой-либо определенной нозологической форме, то есть не соответствующее классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания. Около 1/3 больных НПА развивают РА в течение 1 года наблюдения.
При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти, диагноз РА не представляет затруднений. Проблемы ранней диагностики РА состоят в следующем:
— классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (например, ульнарная девиация пальцев кисти и ревматоидные узелки), иммунологических (ревматоидный фактор) и рентгенологических (костные эрозии) симптомов могут отсутствовать;
— для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность симптоматики;
— при РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов;
Наиболее сложна в диагностическом плане группа больных с НПА, поскольку эти пациенты для верификации диагноза требуют динамического наблюдения и повторных обследований. Исходя из клинической практики, все пациенты с РА и подозрением на РА подразделяются на следующие диагностические группы (в скобках указаны соответствующие коды МКБ10):
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)
· Недифференцированный артрит (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)
В связи с тем, что диагноз РА должен быть верифицирован специалистом-ревматологом, ключевым фактором при ранней диагностике является как можно более раннее направление больного к ревматологу. Для врачей общей практики рекомендуется применение Критериев клинического подозрения на РА EULAR с целью отбора пациентов на консультацию ревматолога (в модификации):
· достоверно определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
2.1. Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).
Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия.
· определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
· исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
· набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (таблица 1).
Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)
1 крупный сустав
-2-10 крупных суставов
— 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
— 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
— >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)
— Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
— Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)
C. Острофазовые показабалл, требуется как минимум 1 тест)
— Нормальные значения СОЭ и СРБ
— Повышение СОЭ или СРБ
D. Длительность синовита (0-1 балл)
РФ – ревматоидный фактор
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
Основное место занимает характеристика поражения суставова. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационых критериев ACR 1987г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (таблица 2).
Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.
— Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов
— Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные
— Пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы
— Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.)
Особо выделяются три категории больные, которые не соответствуют критериям на момент осмотра, но которым, тем не менее, может быть установлен достоверный диагноз РА.
1. Больные, у которых имеются типичные для РА эрозии на рентгенограммах. Характерное для РА эрозивного поражения хорошо описано в множестве монографий, атласов и руководств, тем не менее однозначного определения «типичной для РА эрозии» до сих пор отсутствует. Поэтому для достоверной диагностики может потребоваться значительный личный опыт ревматолога и рентгенолога.
2. Больные со значительной давностью РА, которые ранее соответствовали диагностическим критериям этого заболевания.
3. Больные с ранней стадией РА, которые не соответствуют критериям на момент исходного осмотра, но начинают соответствовать им по мере развития заболевания в ходе последующего наблюдения. При недостаточном количестве баллов для диагноза РА оценка может проводиться повторно и кумулятивно (то есть с учетом всех изменений, выявленных за период наблюдения).
Отдельной категорией являются пациенты с НПА, которые длительное время могут не соответствовать критериям РА (или какой-либо другой конкретной нозологической формы). В этом случае необходимо оценить прогноз в плане развития РА или другой патологии. Главным фактором неблагоприятного прогноза в отношении развития РА является обнаружение у пациента антицитруллиновых антител (в первую очередь антител к циклическому цитруллинированному пептиду – АЦЦП).
Инструментальные методы исследования не входят в критерии диагноза РА, но широко применяются со следующими целями:
· выявление ранних структурных повреждений, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда критериальная оценка не дает однозначных результатов
· верификация диагноза РА на поздней стадии болезни, когда активность воспалительного процесса может самопроизвольно снизиться и преобладают явления костно-хрящевой деструкции
· оценка темпов прогрессирования структурных повреждений с прогностическими целями
· мониторинг ответа на терапию
· верификация структурных нарушений перед ортопедо-хирургическим лечением и ортезированием
Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА необходимы обзорные рентгенограммы кистей и дистальных отделов стоп (ДОС). Обзорные рентгенограммы кистей и ДОС рекомендуется проводить при первичном обследовании и затем ежегодновсем больным РА. Пациентам в поздней стадии РА (см. раздел 2.5), имеющим 3 и 4 стадии по Штейнброкеру, повторная рентгенография кистей и ДОС проводится реже, частота определяется конкретной клинической ситуацией.
Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей и ДОС. Начальные проявления заболевания необходимо искать в типичных для РА суставах:
1. Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах.
2. Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп
3. При более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп.
4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп
5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.
Характерных для РА рентгенологических изменений в крупных суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета нет. Рентгенологические симптомы артрита в этой группе суставов неспецифичны и могут обнаруживаться при других ревматических заболеваниях. В связи с этим рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии конкретных показаний (подозрение на аваскулярный некроз и пр.).
Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:
I стадия — околосуставной остеопороз; единичные кисты
II стадия — околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4);
III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;
IV стадия — симптомы III стадии + костный анкилоз.
Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.
Сроки появления основных рентгенологических симптомов РА:
1. При остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты и сужение суставных щелей от 3 до 6 месяцев; первая эрозия в течение 1 года заболевания
2. Более типичным считается появление первых симптомов через несколько месяцев (до 1 года) от начала заболевания; эрозии на 2-3 год от начала заболевания
3. Костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 10 и более лет (в зависимости от течения эрозивного артрита в суставах запястий)
Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:
1. При классическом течении РА эрозии в суставах не могут предшествовать околосуставному остеопорозу, кистам и сужению суставных щелей в суставах кистей и ДОС
2. Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей и ДОС, в 1-х запястно-пястных суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и, реже, суставов предплюсны.
Рентгенография органов грудной клетки показана всем больным для выявления ревматоидного
поражения органов дыхания и сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ХОБЛ и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией).
Компьютерная томография легких целесообразна в случае наличия клинического подозрения на:
· связанное с РА диффузное (интерстициальное) или очаговое (ревматоидные узлы) поражение лёгких
· заболевание органов грудной клетки, которое может быть причиной поражения суставов при проведении дифференциальной диагностики РА (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.)
· сопутствующую патологию, которая может повлиять на выбор терапии или является нежелательной реакцией на лечение (туберкулез, метотрексатный пневмонит и пр.)
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
МРТ — более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов. МРТ симптомы артрита неспецифичны. Сходные МРТ изменения могут присутствовать при других воспалительных заболеваниях суставов и в клинически «нормальных» суставах. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отёк костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов. Проведение МРТ кистей показано больным ранним РА и НПА.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов применяется в 2-х основных разновидностях:
· УИ крупных суставов
При УЗИ суставов оцениваются:
· по «серой шкале» — утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота в суставе, нарушение контура суставной поверхности (соответствует эрозии), изменения в околосуставных тканях (теносиновит)
· при энергетическом Допплеровском исследовании – локализация, распространённость и интенсивность сигнала, позволяющая судить о выраженности пролиферативного воспаления.
УЗИ кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, а также позволяет оценивать глубину ремиссии на фоне противоревматической терапии. В настоящее время недостаточно данных, чтобы считать УЗИ более точным методом, чем аккуратное клиническое исследование суставов.
Применение МРТ и УЗИ суставов дает ценные дополнительные данные, но оценка результатов этих исследований недостаточно стандартизирована, в связи с этим в настоящее время не может быть рекомендовано обоснование диагноза или принятие решений о терапии на основании данных только этих исследований, без соответствующей клинико-лабораторной основы.
2.4. Методы оценки активности РА
При РА не существует какого-либо отдельного симптома, позволяющего достоверно оценивать активность болезни. Основным методом объективизации активности воспаления является применение комплексных индексов активности.
Рекомендуется применение следующих индексов:
· DAS28 –счет активности болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов (в модификациях с применением СОЭ и СРБ)
· SDAI – упрощенный индекс активности болезни (Simplified Disease Activity Index)
· CDAI — клинический индекс активности болезни (Clinical Disease Activity Index)
Все вышеперечисленные индексы основываются на следующих основных клинико-лабораторных показателях:
· число припухших суставов (ЧПС) и число болезненных суставов (ЧБС) из 28 (учитываются лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые кистей, плечевые, локтевые, коленные суставы)
· общая оценка выраженности симптоматики по 100-мм горизонтальной визуальной аналоговой шкале: общая оценка активности заболевания врачом (ООАВ) и общая оценка состояния здоровья больным (ООЗБ)
· СОЭ в мм в час (мм/ч) по методике Вестергрена
· СРБ в сыворотке крови, определенный количественным методом.
Формула для вычисления DAS28:
Оценка активности болезни с помощьюDAS28:
0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)
1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)
2 = средняя (DAS28 3,2 — 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1)
Таб. 3. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28
Уменьшение DAS 28
Формула для вычисления SDAI:
Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10; 2) СРБ измеряется в мг/дл
Оценка активности и ответа на терапию по SDAI:
• Низкая активность 3,3-11
• Умеренная активность 11,1-26
• Высокая активность > 26
Оценка ответа на терапию:
• Умеренный ответ — снижение SDAI на 7 баллов
• Значительный ответ — снижение SDAI на 17 баллов
Формула для вычисления CDAI:
Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10
Высокая активность > 22
Умеренная активность 10 — 22
Низкая активность 2.8 — 10
• Умеренный ответ — снижение CDAI на 7 баллов
• Значительный ответ — снижение CDAI на 17 баллов
2.5. Клиническая классификация РА
Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)
1. Основной диагноз:
n Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
n Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
n Особые клинические формы ревматоидного артрита:
q Синдром Фелти (М05.0)
q Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1)
n Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)
2. Клиническая стадия:
n Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев
n Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. — 1 год
n Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА
n Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
3. Активность болезни:
n 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)
n 1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)
n 2 = средняя (DAS28 3,2 — 5,1)
n 3 = высокая (DAS28 > 5,1)
4. Внесуставные (системные) проявления:
1. ревматоидные узелки
2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
3. васкулит других органов
4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
6. синдром Шегрена
7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)
5. Инструментальная характеристика:
· Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):
· Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):
I — околосуставной остеопороз
II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела:
7. Функциональный класс:
I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
1. вторичный системный амилоидоз
2. вторичный артроз
3. остеопороз (системный)
5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
6. подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
Комментарии к Классификации РА:
1. К рубрике «Основной диагноз»:
Серопозитивность и серонегативность определяется по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод).
2. К рубрике 3 «Активность болезни»:
а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.
где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,
СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,
ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале
б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28
2. К рубрике 5 «Инструментальная характеристика»:
Развернутая характеристика рентгенологических стадий:
1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.
3. К рубрике 7 — Описание характеристик для определения функционального класса:
· Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т. д.
· Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом пола и возраста
· Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста.
Примеры формулировки клинических диагнозов:
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.
· Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
1. Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (A),а также снижение риска коморбидных заболеваний (С).
2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (С).
3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (С).
4. Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) (А). Немедикаментозные методы терапии являются дополнением к медикаментозным и применяются у определенных групп пациентов по конкретным показаниям.
5. Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.
6. Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.
7. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (А)
8. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания (А); действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, не зависимо от ее клинической эффективности (С).
9. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания (< 6 мес. – ранняя стадия; > 6 мес. – развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти, положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ) ( С).
Лечение стандартными БПВП
10. Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (A). У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП (А).
11. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин (А).
12. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (C); следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР (B)
13. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (В).
14. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (B).
15. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю. (A)
16. В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов (С). Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры. (C)
17. У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП – лефлуномидом, сульфасалазином и гадроксихлорохином (С).
18. Комбинированную терапию МТ и ЛЕФ следует проводить с осторожностью из-за высокого риска развития НР (гастроэнтерологические и печеночные) (B); комбинированная терапия МТ и ЛЕФ не имеет преимуществ перед комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП.
19. Для лечения РА используются генно-инженерные биологические препараты — ГИБП (см. Таб. 4) , к которым относятся ингибиторы ФНО-a (инфликсимаб — ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, цертолизумаба пегол – ЦТЗ, голимумаб – ГЛМ), анти — В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор ко-стимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ) (А).
20. Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-a, которые обладают сходной эффективностью и токсичностью (уровень доказательности А-С).
21. Для увеличения эффективности терапии и снижения иммуногенности ряда препаратов, ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ (А).
22. У пациентов с непереносимостью МТ возможно проведение монотерапии ингибиторами ФНО-a (АДА, ЭТЦ, ЦЗП), блокатором ИЛ-6Р (ТЦЗ) или комбинированной терапии ГИБП и другими стандартными БПВП (В).
23. При недостаточной эффективности первого ингибитора ФНО-a целесообразно назначение ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЦЗ) (А), другого ингибитора ФНО-a или МТ (у пациентов, не получавших МТ) (В)
24. При недостаточной эффективности 2-х ингибиторов ФНО-a следует назначить ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЗЦ). (В/С).
25. У пациентов, резистентных к стандартным БПВП, в качестве первого ГИБП возможно назначение АБЦ, ТЦЗ или РТМ, которые не отличаются по эффективности и безопасности от ингибиторов ФНО-a (А).
26. РТМ целесообразно назначать пациентам РА, серопозитивным по РФ и/или АЦЦП, имеющих внесуставные проявления РА или сочетание с другими аутоиммунными нарушениями, либо имеющими противопоказания для назначения ингибиторов ФНО-a; для поддержания эффекта необходимо проведение повторных курсов РТМ через 6 месяцев после предыдущего курса (В).
27. У пациентов, резистентных к АБЦ, РТМ или ТЦЗ возможны следующие терапевтические решения: назначение любого ранее не применявшегося ГИБП или БПВП; применение новых противоревматических препаратов. В случаях множественной лекарственной резистентности может обсуждаться комбинированная терапия РТМ и ингибиторами ФНО-a, поскольку данные РКИ свидетельствуют об эффективности и приемлемой токсичности комбинированной терапии РТМ (в низких дозах) и ингибиторов ФНО-a (ЭТЦ и АДА) (С).
28. При достижении стойкой ремиссии продолжительностью не менее 6 месяцев может быть рекомендована постепенная отмена НПВП и затем ГК (с соблюдением существующих рекомендаций по титрованию дозы). После отмены ГК и НПВП возможно постепенное тщательно контролируемое прекращение лечения ГИБП. При сохранении стабильной ремиссии как совместное решение ревматолога и пациента возможно снижение дозы и постепенная отмена БПВП. В случае недостаточной стабильности ремиссии БПВП назначаются неопределенно долго, в том числе пожизненно (B/С).
Опубликованные в Интернете первые 15 декабря 2016 года.
Цели Впервые рекомендации по раннему артриту были представлены в 2007 г, но за последние годы были проведены значительные исследования.
Методы В подготовке рекомендаций участвовали 20 ревматологов, 2 пациента и 1 врачом всего из 12 европейских стран. Систематический литературный обзор (SLR systematic literature research, ) был исполнена двух стипендиатами с помощью квалифицированного библиотекаря. Был предложен набор проектов рекомендаций на основе вопросов исследования и результатов SLR. Для каждой из этих рекомендаций были определены категории доказательств, силу рекомендаций была получена и через процесс голосования был определен уровень соглашения.
Результаты Обновленные рекомендации включают 3 общие принципы и 12 рекомендаций по управлению раннего артрита. Отдельные заявления включают в себя определение артрита, направления, диагностику, прогнозирования, лечения (информация, образование, фармакологических и нефармакологических вмешательств), мониторинга и стратегии. Восемнадцать тем были намечены для будущих исследований.
Выводы Эти рекомендации подготовлены для ревматологов, врачей общей практики, медицинских и социальных работников, пациентов и других заинтересованных сторон по обновленному EULAR консенсусу по всему управлению ранним артритом:
Периферические воспалительные артриты относится к числу наиболее распространенных заболеваний пациентов в клинической ревматологии. Диагностика основного заболевания может быть трудной, особенно на ранней стадии. В клинической практике ранние воспалительные артрит часто недифференцированный. Ранний артрит может развиться в установленный ревматоидный артрит (RA) или другую определенную артропатию, может разрешить спонтанно, или может оставаться недифференцированные на неопределенный период времени. Чтобы лучше оценить диагноз и исход артрита, было предложено сначала признать наличие воспалительного артрита; затем поиск определенного диагноза (например, периферического в или аксиального спондилоартрита; псориатического артрит (PsA, ПсА); системная красная волчанка, etc) и, наконец, оценить риск развития стойких и/или эрозивного артрита и предложить оптимальную терапевтической стратегии. Хотя прогноз ранних артрит все еще трудно определить, сочетание клинических, лабораторных и рентгенографических параметры может помочь с приемлемой точностью прогнозировать исходы пациентов.
Подходы к ранним артритам значительно изменились в последние годы под влиянием новых концепций для диагностики и новых эффективных методов лечения. Обычные синтетические болезнь модифицирующие анти-ревматических лекарств (csDMARDs, synthetic disease-modifying antirheumatic drugs) как было показано, замедляют прогрессирование заболевания в хронических воспалительных артритах, таких как РА и PsA. Кроме того, биологические (b) DMARDs показали быстрый и устойчивый эффект, связанный с подавлением деструкции суставов. Большой объем доказательств указывает на полезность самой ранней DMARD-терапии для раннего хронического воспалительного артрита, предпочтительно до начала эрозий, для того, чтобы уменьшить или даже предотвратить риск (далее) разрушение суставов наступление и инвалидности. Кроме того, оценка и постоянный мониторинг пациентов с ранним артритом служит лучшему подбору терапевтических стратегий. Вне всякого сомнения, цель лечения ранней артрита должна теперь быть достижение клинической ремиссии и предотвращения разрушения суставов.
Пациенты с ранним артритом следует выявлять и направлять к ревматологам, чтобы подтвердить наличие артрита, (потенциальный) диагноза и его прогноз и инициировать соответствующие лечение на основе этих рекомендаций. Кроме того, управление ранним артритом должно включать больше, чем только лекарственную терапию, с обучением, совместного принятия решений и сотрудничество с социальными работниками как важная тема.
Набор рекомендаций по управлению артритом должен включать все эти различные аспекты.
В 2007 году были опубликованы рекомендации Европейской лиги против ревматизма (EULAR) для управления раннего артрита. В 2010 году EULAR представил рекомендации по управлению РА с синтетическими и биологическим DMARDs, которые были обновлены в 2013 и 2016 гг. Кроме того недавно были опубликованы рекомендации в отношении управления PsA. Хотя последние рекомендации касались фармакологического лечения PsA и РА, как в развернутой, так и в начальной стадии болезни, 2007 рекомендации по управлению раннего артрита охватывает весь спектр управления раннего артрита, включая постановку диагноза артрита, обследования, диагноз, прогноз, классификации, информации, образования и нефармакологических вмешательств и мониторинг патологического процесса, а также медикаментозное лечение. Обзор систематической литературы (SLR) проходили рекомендации EULAR 2007 включены публикации до января 2005 года. Между 2005 и 2015 годы исследования по раннему артриту был одним из основных направлений, и в литературе появились многочисленные исследования. Эта литература включает в себя — но не ограничиваясь, такие темы, как критерии диагностики и классификации, окно возможностей, изображений, прогнозирования, лечения и терапевтических стратегий.
Обновление EULAR рекомендации по управлению раннего артрита соответствуют 2014 EULAR стандартному руководству. Определения (например, управление и ранний артрит) и целевые группы населения (ревматологов, врачей общего профиля, студентов-медиков, медицинских работников, пациентов) отобраны Комитетом т экспертов 2007 года. Короче говоря, термин «менеджмент» ‘management’ был определен как «все организационные, диагностические, медицинских и образовательных процедуры, касающихся пациентов, обращающихся за помощью по поводу артрита периферических суставов» и «ранних артрит» был ограничен «ранней воспалительным заболеванием суставов».
Комитет экспертов входят 20 ревматологов, в том числе 2 научных сотрудников (CID и CH), 1 врач и 2 больных, из 12 европейских стран.
Подход, основанный на данных
Вопросы исследования были скорректированы по данным обзора литературы при необходимости и структурированные в соответствии с пациентами-вмешательство-компаратора-результатам систематизированных четырмя авторами (CID, CH, BC, RL). (convenor (BC) methodologist (RL)) Были также определены типы соответствующих исследований.
Систематический поиск PubMed, Medline, Embase, CINAHL и Кокрановская библиотека была выполнена с помощью квалифицированного библиотекарь (Луиза Фалзон, медицинский центр Колумбийского университета, США). Все статьи, опубликованные на английском языке до декабря 2015 года были включены. Выдержки из 2014 и 2015 годы EULAR и Американский колледж ревматологии (ACR) Конференции были также рассмотрены. Поиск был завершен ручным поиском и опроса экспертов для дополнительных ссылок. SLR процесс подробно изложен в двух отдельных статьях.
Подход экспертного заключения
Каждый член Комитета экспертов получил представление результатов поиска литературы и сопровождающих уровни доказательств до совещания в январе 2016 года. Во время встречи, результаты SLR были представлены Комитету в агрегированной форме. Три группы break-out, под председательством одного эксперта, были сформированы поправки 2007 года рекомендации (1 – 4; 5 – 8 и 9 – 12) и предлагать новые рекомендации, если сочтет целесообразным. Каждая группа затем представила свои предложения и формулировки всему Комитету для обсуждения и достижения консенсуса, и окончательной формулировки рекомендаций был получен после голосования с менее 85% соглашения по окончательной формулировке каждого элемента.
После совещания были разосланы рекомендации по электронной почте всем членам Комитета экспертов для дополнительных незначительных поправок, в случае необходимости. Категории данных и оценки рекомендаций были затем определены (CID, CH, RL, BC) согласно стандартам Оксфордский центр доказательной медицины. Чтобы определить, что уровень согласия с рекомендациями, обезличенные на основе голосование электронной почты по шкале 0 – 10 выполнена, голосование 0 указывает полное несогласие с конкретной рекомендацией и 10, указав полное соглашение. Средства и SDs для оценки из всей группы были рассчитаны. Рекомендации представлены в БОКСЕ 1 box и на рисунке 1.
Алгоритмы, основанных на 2016 обновлённых рекомендаций Европейской лиги против ревматизма по управлению раннего артрита.
* Комбинация с глюкокортикоидов предпочтительней.
†Снижение активности болезни может стать альтернативной целью в редких случаях.
‡Should(желательно) также включают снижение веса, прекращение курения, стоматологической помощи и вакцинации.
ACPA, антицитрулиновые пептида антитела; DMARD, Болезнь модифицирующие противоревматические лекарства; НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты, РФ, ревматоидный фактор.
В результате дискуссии экспертов Комитета сформулированы 3 общих принципов и 12 рекомендаций (Вставка 1) (в 2007 году, были сформулированы рекомендации 12).
Комитет экспертов считает, что некоторые из принципов, касающихся ухода за пациентами с раннего артрита являются универсальными и должны быть указано первым и отделены от индивидуальных рекомендаций по диагностике, прогноза и лечения. Комитет единогласно принял решение следующих трех общих принципов (Вставка, box 1).
Термин «лучший уход», очевидно, одним из основных принципов в области медицины. Формулировка «разделяет решение между пациентом и ревматолог» это больше, чем информирование пациента; скорее это всеобъемлющий процесс общения, обмена знаниями и достижения консенсуса, который должен привести к обсуждению тактики лечения, то есть оптимальный с точки зрения пациента и клинического врача.
Это заявление, которое является частью рекомендации 1 в рекомендациях 2007 года, было также подчеркнуто в рекомендациях EULAR для управления РА и PsA. Ее основой является доказательства того, что пациенты с хроническими артритами при наблюдении ревматологом получают ранний диагноз, начать лечение раньше и иметь лучшие результаты, в частности в отношении повреждения суставов и физических функций. Ревматологов имеют опыт, чтобы установить точный диагноз ранней артрита, знакомы с мониторингом активности болезни и с потенциальной тяжести заболевания у своих пациентов с воспалительным артритом и им хорошо известны показания, противопоказания и неблагоприятные последствия конкретных методов лечения.
Однако Комитет экспертов намеренно добавил термин «главным образом» к этому заявлению по трем причинам: (1) Управление пациентов с ранним артритом начинается с приема врачей первичной медицинской помощи и других медицинских работников в рамках мульти дисциплинарного подхода; (2) в некоторых территориях помощь ревматологов, не всегда доступна. Некоторые страны имеют дефицит ревматологов, и в таких ситуациях пациенты должны получать лечение от других медицинских работников с опытом в области ухода за пациентами с воспалительного артрита; (3) в некоторых странах задача перехода от ревматологов других медицинских специалистов активно поддерживается с целью облегчения доступа и оптимального качества медицинской помощи и сделать наблюдение дешевле. Такое оказание помощи желательно по-прежнему главным образом под ответственность и надзором ревматологов, но может быть предоставлена другими провайдерами помощи.
В рекомендациях 2007, это важное заявление было включено в качестве маркера точки 3. Было сочтено, что «надлежащая клиническая практика» и «высокий уровень подготовки» достаточно мнение, что было полностью эксперт. Группа экспертов была единодушное мнение, что заявление является настолько универсальным, что он представляет собой основополагающий принцип, а не рекомендации. Для установления окончательного диагноза у пациентов с ранним артритом, группа предложила, что минимальные диагностические процедуры должны включать тщательно собранный анамнез заболевания и клиническое обследование, учитывая различные возможные причины воспалительного артрита. После исключения других причин отека и боли суставов (например, септический артрит, травма, артроз, подагра), особое внимание следует уделять возрасту, географический район и путешествия история, число и характер участвующих суставов, аксиального/поражение энтезов и внесуставных проявлений (например, глаз, кожи, мочеполовых и желудочно-кишечные симптомы), включая недавние инфекции. Минимальная лабораторные испытания группа была предложена в рекомендациях 2007 года и должен включать тестирование на C-реактивную белку (СРБ) / оседания эритроцитов (СОЭ), полный отсчет клетки крови, уровни трансаминаз, почечная функция и мочи анализ, ревматоидный фактор (РФ), антицитрулированного пептида антитела anticitrullinated peptide antibodies (ACPA) и Антиядерный антител. Кроме того, диагностическая процедура может быть расширена микробиологическими и/или серологических тестов (реактивный артрит, синовиальной жидкости микробные культуры, болезни Лайма, парвовирус инфекция, гепатит B или C), мочевой кислоты тестирования, синовиальной жидкости анализ (клеток и поляризованный световой микроскопии, если это необходимо), грудной клетки и суставными рентгенограммы, но зависит от клинической ситуации и страны.
2016 обновление EULAR рекомендаций для управления раннего артрита: окончательные рекомендации на основе доказательств и мнения экспертов
1. Пациенты, у которых развивается артрит (любая припухлость, связанные с болью или скованностью) следует передать и направить к ревматологу, в течение 6 недель после появления симптомов
2. Клиническое обследование является методом выбора для обнаружения артрита, который может быть подтвержден ультрасонография
3. Если определенный диагноз не может установлен, и пациент имеет ранний недифференцированные артрит, факторы риска для длительного и/или эрозивного заболевания, включая число опухших суставов, белков острой фазы, ревматоидный фактор, ACPA и визуализации результатов, следует рассматривать при принятии управленческих решений
4. Пациентам с риском стойкого артрита должен быть начато DMARDs как можно раньше (в идеале в течение 3 месяцев), даже если они не отвечают критериям классификации для воспалительных ревматических заболеваний
5. Среди DMARDs метотрексат считается золотым стандартом**, анкерное лекарство*** и, если нет противопоказаний, должны быть препаратом первой линии лечения у пациентов с риском хронического заболевания
* Анкер (от нем. Anker — якорь) — крепёжное изделие, которое различными способами закрепляется в несущем основании и удерживает какую-либо конструкцию. Анкер – это крепеж. Болт с шестигранной головкой и расширяющийся в виде расходящихся лепестков на другом конце при вращении головки.
***англоязычный термин- anchor drug
Предназначен для мощного крепежа в бетонную или кирпичную стены, вставляется в просверленное отверстие, выдерживающий большие весовые нагрузки. При вращении шестигранной головки, лепестки расходятся и насмерть заклинивают анкер в отверстии.
6.НПВП, являются эффективные симптоматической терапии, но следует использовать при минимальной эффективной дозы, на самое короткое время, после оценки рисков, желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы
7.Системные глюкокортикоиды уменьшают боль, отек и структурные прогрессии, но с учетом их совокупного побочных эффектов, они должны быть использованы в наименьшей дозы как временное (<6 месяцев) вспомогательное средства лечения. Для облегчения местных симптомов воспаления следует использовать внутрисуставные глюкокортикоидных инъекции
8.Основной целью лечения DMARD является достижение клинической ремиссии и регулярный мониторинг активности болезни, неблагоприятных событий и сопутствующих заболеваний должны руководствоваться решения по выбору и изменения в стратегии лечения для достижения этой цели
9.Мониторинг активности болезни должна включать счет болезненных и опухших суставов, совместных оценок пациента и врача, СОЭ и СРБ, обычно путем применения комбинированных методов контроля. Активность артрита должна оцениваться от 1 месяц до 3 месяцев до достижения цели лечения. Рентгенографический контроль и дневник пациента по результатам лечения, таких как функциональные оценки, могут быть использованы для дополнения мониторинг активности болезни
10.Non фармакологические вмешательства, такие как динамические упражнения и трудотерапии, следует рассматривать в качестве дополнения к лечению у больных с ранним артритом
11.У больных с раннего артрита курение, стоматологическая помощь, контроль веса оценке состояния вакцинации и лечение сопутствующих заболеваний должны быть общего частью ведения пациентов
12.Информация для пациентов о болезни, его результаты (в том числе сопутствующих заболеваний) и его лечение имеет важное значение. Учебные программы, направленные на справиться с болью, инвалидность, поддержание трудоспособности и участие в общественной жизни может использоваться как вспомогательное средство вмешательства
ACPA, anticitrullinated пептида антитела; CRP, реактивный белок C; DMARD, Болезнь модифицирующие противоревматические наркотиков; ЭПР, оседания эритроцитов; EULAR, Европейская Лига против ревматизма; НПВП, не steroidal противовоспалительные препараты.
Обсуждения Комитета экспертов завершилось в 12 рекомендаций (Вставка 1). По сравнению с 2007 Предыдущая рекомендация 3 была преобразована в главнейшими принцип C, в то время как была добавлена рекомендация для профилактики (№11). Кроме того, в нумерацию была внесена поправка, с тем чтобы лучше обеспечить логическую последовательность (а не по соображениям приоритетности). Таблица 1 показывает уровни доказательств и оценки следующие рекомендации, основанные на Оксфорд уровни доказательств оценки, а также уровень согласия после обезличенного голосования Комитета экспертов.
Таблица 1 Figure 1 Algorithms based on the 2016 update of the European League Against Rheumatism recommendations for management of early arthritis. (A) Diagnosis and prognosis. (B) Treatment and strategy. *Combination with glucocorticoids preferred. †Low disease activity could be an alternative target in rare occasions. ‡Should also include weight loss, smoking cessation, dental care and vaccination. ACPA, anticitrullinated peptide antibodies; DMARD, disease-modifying antirheumatic drug; NSAID, non-steroidal anti-in?ammatory drug, RF, rheumatoid factor.
Эта рекомендация практически идентична аналог в 2007, но тонкие изменения в формулировках. После 2005 года два исследования подтвердили, что пациенты с воспалительного артрита в целом и те, с подозрением РА в частности, следует передать ревматологов как можно раньше. Задержка в передаче является одним из наиболее важных причин позднего диагностирования и позднего начала эффективного лечения. Пациенты с ранних артрит, упомянутых специалиста в течение 3 месяцев показывают лучшие результаты с точки зрения без лекарственной ремиссии, радиографического повреждения и (потребность в ортопедической хирургии меньше), чем те, с позднего обращения. Это также полностью соответствует стандартам лечения, разработанных для пациентов с РА и показатели качества, установленные комитетами европейских экспертов. На основе этих данных, а также клинический опыта членов Комитета было рекомендовано, что диагноз и начало лечения, как и у ревматолог, должны приниматься в течение относительно короткого периода времени после наступления жалоб, что оправдывает формулировку «в течение 6 недель» в этой рекомендации.
Опухоль не из-за травмы или деформация сустава предлагает раннее воспалительного артрита, особенно если это связано с болью и утренней скованности> 30 мин. Несколько вопросников оценки отек, боль и скованность были разработаны для оказания помощи в обнаружении ранней артрита. Эти вопросники имеют хорошую чувствительность (86-90%) и специфичность (90%), но были протестированы только в малых выборках пациентов и отсутствие подтверждения в независимой проверке когорты. Комитет придерживался того мнения, что надлежащим образом Утвержденно инструмент для врачей общей практики в надлежащей диагностики и направления пациентов с ранней артрита в настоящее время отсутствует. Сила этой рекомендации было сочтено «хорошо» (категория B) (Таблица 1).
Комитет экспертов единогласно оценил ключевую роль клинического обследования. Клиническое обследование по-прежнему краеугольный камень обнаружения синовита. Восприятие не исключает, что изображения формы могут быть более чувствительными в обнаружении синовита. США, включая power Doppler методы, могут предложить синовита, показывая утолщение синовиальной мембраны, сумок и/или сухожильных влагалищ с расширенной кровоснабжения. Несколько контролируемых исследований предложил большую чувствительность чем клинического обследования в обнаружении синовит коленного сустава и суставов. США были оценены в «EULAR рекомендации для использования изображений суставов в клинические управления ревматоидного артрита» подробно. Экспертный Комитет не рекомендовал более заметную роль в обнаружении синовита, поскольку широко было сочтено, что потенциально снижение специфичности и отсутствие знаний о долгосрочных последствиях положительных у отдельных пациентов в настоящее время не оправдывает более видное место использования в США. Кроме того, формулировка, непосредственно относящиеся к роли Доплер была удалена, поскольку Группа считает, что возможность Doppler должны быть частью каждого совместного рассмотрения в любом случае.
МРТ также было предложено быть более чувствительны, чем клиническое обследование в раннем обнаружении синовита, но может столкнуться с отсутствием конкретности, как это было предложено распространенность нарушений МРТ в нормальной популяции. В отличие от США, который теперь является общим инструментом многих ревматолог практики, время долго сканирования, ограниченный доступ и относительно высокие затраты ограничивают широкое использование МРТ. Поэтому Комитет экспертов считает, что МРТ должны быть предложены только в очень сложных случаях или в пациентах с конкретными формами артрита, и что необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше определить место этого изображения механизма в диагностике пациентов с ранней артрита. МРТ является частью рекомендаций 2007, но был исключен из текущего набора.
Эта рекомендация была слегка перефразировать, поскольку Группа хотела подчеркнуть, что ранний недифференцированный артрита следует четко отличать от ранней РА. Кроме того «изображения» был использован вместо «радиографический» чтобы показать, что изображения условий, отличных от простого рентгенограммы могут предоставлять прогностическую информацию. Для пациентов с ранней артрита, после исключения конкретных форм артрита рабочий диагноз часто является недифференцированные артрит. Следующим шагом в диагностические процедуры является для оценки риска стойких и/или эрозивный артрит, обычно соответствует определению РА, у конкретного пациента. Этот набор теперь считается важным ориентиром для оптимальной терапевтической стратегии.
С 2007 года упражнения многие наблюдательные исследования оценивали прогностическое значение лабораторных и изображений при раннем артрите. Наиболее прогностические факторы были проанализированы многофакторного образом в этих исследованиях, чтобы проверить свой независимый вклад. Обычно протестированные зависимые переменных были стойкость, эрозивность или радиографическое прогрессирование.
В большинстве исследований РФ и ACPA позитивность и уровни ACPA и RF показали некоторые прогностическая ценность для развития стойких и эрозионных артрита. Это наблюдение было четко подчеркнуто EULAR и ACR с ACPAs, в дополнение к РФ, получили важный вес в 2010 ACR/EULAR критерии классификации для РА. Кроме того, ряд недавних исследований подтверждают независимая ассоциация ACPAs с диагнозом РА, а также радиографического прогрессирования у больных с ранним артритом. Значимость РФ аналогична ACPAs в 2010 ACR/EULAR критерии классификации для РА, хотя недавние публикации, вытекающие из ранних артрит когорты и обсервационные исследования, показывают, что Прогностическое и диагностическое значение РФ ниже, по сравнению с ACPAs, но РФ имеет сильной связи с болезнью активностью независимо от присутствия ACPA. Сочетание РФ и ACPAs не предоставляет дополнительное значение для РФ или ACPAs одиночку. В дополнение к ACPA количество опухших суставов и уровень СРБ и СОЭ являются независимыми факторами.
Раннее эрозия типичной РА по-прежнему основным прогностическим фактором в начале артрит и автоматически приводит к классификации РА. Синовит и эрозии, обнаруженного МРТ или US (ультразвук) может прогнозировать дальнейший прогрессирование в начале артрита, но сообщалось о меньшей позитивности. Обнаружен МРТ отека костного мозга и остеит являются независимыми предикторы радиографического прогрессирования в начале РА, однако данные ограничены по раннему артриту. И наконец два недавних исследования показали, что рука тендовагинит сгибателей и разгибателей руки при US или МРТможет быть конкретным, хотя не очень чувствительны — маркер для классификации РА.
Несколько комбинаций диагностических маркеров были оценены, но никто официально не подтверждена. Кроме того были предложены мультибиомаркерные (multibiomarker) тесты для оценки активности заболевания, прогноза и ответа на терапию, но текущие данные не являются убедительными, и дальнейшие исследования гарантированы. И наконец было сообщено, что заменяющий его МРТ для клинического обследования в 2010 ACR/EULAR критерии повышает чувствительность, но снижает специфику для диагностики РА. МРТ имеет поэтому ограниченное значение в постановке диагноза РА и не рекомендуется в качестве стандартной процедуры.
Эта рекомендация была слегка изменена и вновь подчеркивает единодушное мнение Комитета, что раннее начало лечения имеет решающее значение в лечении пациентов с ранней хронического артрита, таких, как ранние RA, раннее ПсА или людей, подверженных риску развития стойких и эрозивные заболевания. Формулировка «RA» не используется в этом заявлении, но скрытый смысл, что стойкие и/или эрозивные заболевания является фактически синонимом РА (см. предыдущий пункт) и оправдывает раннее начало с DMARDs. Новым элемент является максимальная задержка в 3 месяца после появления симптомов перед началом первого DMARD. Экспертов Комитет придерживался того мнения, что на этот временная рамка представляет собой «окно возможностей», которая обеспечить оптимальный результат у пациентов с рисками. Восемь последних исследований одобрили раннее начало лечения. Четыре исследования показали, что введение DMARDs в течение 3 месяцев после появления симптомов приводит к лучшему результату (ремиссии, ответ на лечение, вопросник по оценке здоровья Оценка инвалидности или радиографический прогрессии). Кроме того, продолжительность болезни до начала DMARD является наиболее важным фактором, определяющим ответна терапии DMARD в другом исследовании. Это заявление может вызвать вопросы о лучшем определение «раннего RA». Продолжительность 3-х месяцев после появления симптомов может быть длинным допустимой задержки в назначении первого DMARD. Однако, максимальная задержка по-прежнему трудно встретить в повседневной практике, в то время как большинство последних когорт «ранний РА» допускается задержка 6 месяцев с момента появления симптомов (припухлость суставов обычно) для включения. Задержка не более 6 месяцев было также предложено в недавних РА руководящих принципах. Задержка более чем на 1 год от симптомов не должен рассматриваться «как для раннего» никогда больше.
Эта рекомендация (ранее №9) остается почти неизменным. Предыдущие SLRs подтверждают клинические и структурной эффективности, а также безопасности профиля MTX. Важным аргументом для подтверждения MTX как анкерного лекарства в рамках первой ступени лечения у пациентовс риском стойкого артрита (например, риску РА) является его хорошая эффективность в начале РА и его «практичность», так как монотерапия, так и в сочетании с глюкокортикоидов (GC), другими csDMARDs и bDMARDs. Недавние испытания в начале DMARD-наивных пациентов с РА провели оценку MTX монотерапия по сравнению с csDMARDs, в сочетании с различными дозировками и курсами назначения GC. Verschueren и др. недавно сообщили о ремиссии через 16 недель у повышенного риска пациентов с ранней РА, прием MTX монотерапия, MTX плюс сульфасалазин (ССЗ) или MTX плюс leflunomide (LEF), все в сочетании с высокой дозой преднизолона, в качестве бридж-терапии. В другом исследовании MTX плюс временные высокие дозы преднизолона не менее эффективны, чем MTX плюс ССЗ плюс временные высокие дозы преднизолона после 26 недель. Лечение в Роттердам ранних артрит когорты (tREACH) отметили короткоживущих превосходство MTX в сочетании с ССЗ, Гидроксихлорохин и GC по сравнению с MTX и GC, но не видели это превосходство во всех аспектах, что не является клинически значимым и не сохраняется в конечном итоге не выдержать после 1 года. Лечение раннего агрессивных ревматоидного артрита (исследование) судебное не поддерживает пользу интенсивного csDMARDs сочетание режима над MTX монотерапия . В отсутствие четких данных для превосходства режима комбинации csDMARDs и руководствуется тенденцией к нижней переносимости для csDMARD комбинации, Комитет придерживался мнения, что первая стратегия лечения должна быть MTX монотерапия или без краткосрочных высоких доз GC как преодоление терапии для большинства пациентов. В этой связи оптимизация дозы является важным аспектом стратегии DMARD первой линии, как сообщалось ранее (MTX должен быстро титруют до 20-30 мг в неделю, в зависимости от клинического ответа и переносимость; парентерального назначение следует рассматривать в случае неадекватной клинической реакции или непереносимости).
Превосходство bDMARDs плюс MTX над MTX монотерапия было доказано в многочисленных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и было подтверждено восемь последних исследований в текущей SLR. Кроме того, два целевых синтетических DMARDs недавно продемонстрировали превосходство в MTX, как в качестве монотерапии у больных с ранней РА. Тем не менее поскольку отношение выгод к рисков этих биологических и целенаправленных синтетических DMARDs не убедительно благоприятным у больных с ранней болезнью, потому что в любом случае жесткий контроль является частью текущей стратегии лечения для выявления лиц, нуждающихся в добавлении биопрепаратов, а также из-за их высокой стоимости, Комитет экспертов рассмотрел их использования в качестве первой стратегии лечения неуместным, за исключением в редких ситуациях.
Отсутствуют последние РКИ, сравнивая другие csDMARDs с MTX. Клиническая эффективность LEF и в меньшей степени ССЗ, похожа на MTX при установленных и недавних РА. LEF является столь же эффективным, как MTX в замедлении радиографического повреждения, а его терапевтическое переносимость похож на MTX. В отличие от ССЗ может быть хуже, чем LEF и MTX в долгосрочной перспективе. Хотя официальные доказательства приоритезация MTX над другими csDMARDs как первый DMARD используется в ранних артрит и/или начале РА отсутствует, Комитет экспертов рекомендовал MTX в качестве первого выбора лечения (если не противопоказано) у пациентов риску стойких заболеваний. LEF и (в меньшей степени) ССЗ рассматриваются как лучшие альтернативы. К тому же, ССЗ считается безопасным во время беременности, в отличие от MTX и Леф. И наконец Комитет придерживается мнения, что противомалярийные препараты, которые показали менее клиническую эффективность и не могут задерживать радиографического прогрессирования у пациентов с РА, но может иметь положительные метаболические эффекты, могут рассматриваться в качестве партнера в комбинированной терапии или DMARD монотерапии у пациентов с мягкой формой болезни и сопутствующих заболеваний или стойких артрит кроме РА.
SLR не дали новые данные о НПВП у пациентов с ранней артрита. Комитет экспертов считает, что симптоматическая терапия с НПВП по-прежнему имеет значение пациентов с ранней артрита, но только после тщательного обследования желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистых противопоказаний. В дополнение к предыдущему пункту № 7 о НПВП группа в настоящее время усиливает необходимость придерживаться рекомендаций US Food and Drug Administration and European Medicines, который рекомендуют формулировку о кратчайшем сроке лечения, минимальная эффективная доза и противопоказания для пациентов с рисками (http://www.fda.gov; http://www.ema.europa.eu).
Комитет экспертов активно обсуждается роль GC в управлении раннего артрита. Это обсуждение было основано на мнении экспертов и новой информации, полученной от SLR. Недавно один мета анализ 14 РКИ у пациентов с РА и 2 РКИ в пациентах с «раннего RA» подтвердил, что системное GC улучшает клинические и рентгенографические результаты. Предпочтительно чтобы терапия с системной GC носила временный характер из-за риска побочных эффектов, включая увеличение веса, гипертония, диабет, катаракта и остеопороза, которые оправдывают тщательный контроль и соответствующие предупреждения. Новые данные, вытекающие из реестров, обсервационных исследований и расширения РКИ также предполагают повышенный риск тяжелых инфекций, сердечно-сосудистых событий и смертности. Кроме того, есть свидетельства того, что внутрисуставные стероиды может быть эффективным дополнением к DMARDs в облегчении суставных симптомов у пациентов с ранней артрита и может улучшить активность болезни до 24 месяцев.
Комитет переформулировать этот пункт (№ 8 в предыдущих рекомендациях) для того, чтобы подчеркнуть эффективность системной GC для снятия симптомов и прогрессирования заболевания, но и для того, чтобы указывать на риски кумулятивного побочных эффектов в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Комитет придерживается мнения, что GC может быть оправдано только в том случае, если используется при низкой возможной суммарной дозы, кратчайшей возможной продолжительности и исключительно в качестве дополнения (или бридж) терапии csDMARDs. Монотерапия GC может маскировать активность болезни, прежде чем диагноз будет установлен и следует избегать у пациентов с ранней артритом, в целях ускорения правильного диагноза и обеспечения адекватного прогноза и скорейшего начала лечения DMARD. Несмотря на ожесточенные дебаты эта рекомендация была окончательно утверждена на 95% членов и получил высокий уровень согласия (средний 9.00±1.28) с анонимным голосованием. Формулировка «низкой дозы» и оптимальный режим (низкая суточная доза или высокой дозы то понижающий или парентерально импульсно) при ранних артрит, находятся в стадии обсуждения и будут упомянуты в исследованиях (Вставка 2).
Программа исследований для управления раннего артрита
Диагностика и прогноз
Лечение и результаты
csDMARDs, обычные синтетические Болезнь модифицирующие анти-ревматических лекарств; DMARD, Болезнь модифицирующие противоревматические наркотиков.
2007 года рекомендации для пациентов с ранней артрита были в числе первых руководящих принципов для выделения клинической ремиссии как основная цель в уходе этих пациентов. В последние 10 лет накапливая данные поддерживают это в качестве основной цели лечения РА и других воспалительных артритов. Экспертный Комитет решил сохранить формулировку предыдущей рекомендации № 10 без изменений. Несколько новых исследований подтвердили, что достижение клинической ремиссии раньше, как возможные результаты в более клинические исходы и качество жизни и помогает предотвратить дальнейшие структурные повреждения, функциональной инвалидности и потери работы у больных с ранней артрита и раннего РА. Какие критерии особенно ремиссии следует использовать на практике остается неясным. Шкалы активности (оценка активности болезни (DAS), DAS28, клинический индекс активности болезни, упрощенные болезни активности индекс (SDAI)) следует использовать, и вероятно наиболее строгие критерии ремиссии ACR-EULAR (Boolean или SDAI). Интересное определение для ежедневной практики является «отсутствие признаков и симптомов выраженной воспалительной активности заболеваний. Недавние доказательства предположил, что ремиссия приводит к лучшему результату, чем низкая активность болезни low disease activity (LDA), и Комитет высказал мнение, что клинической ремиссии по ACR-EULAR Boolean или определение на основе индекса является целью для каждого пациента с ранним артритом. Состояние LDA может быть приемлемой альтернативной целью лишь в тех случаях, когда ремиссии считается неосуществимым. В этой связи, такие факторы, как сопутствующих заболеваний, возраста или неблагоприятные события должны рассматриваться и может определить цель желаемого лечения, которая будет служить основой для процесса общего принятия решений с пациентом.
Комитет экспертов также обсудил вопрос о том, следует ли включать изображения (имеется ввиду рентген, МРТ, US) **** ремиссии в цель, как это было предложено некоторые недавние рекомендации. Исследования показали, что продолжающиеся воспаление, констатируемой при US и в меньшей степени МРТ, у больных с клинической ремиссии могут предсказать структурную прогрессию. Однако его значение и его клинической полезности сомнительной и связан со значительными затратами и, таким образом, потенциальные трата ресурсов общества; SLR не дали новой информации. Поэтому Комитет экспертов предложил, что значение визуализации ремиссии должно быть частью повестки дня исследований.
И наконец Комитет считает, что активность болезни следует тщательно контролировать, с тем чтобы обеспечить своевременные изменения в терапии DMARD при необходимости. Преимущества лечения целевой подход в настоящее время убедительно показано в больных с РА и PsA и нет никаких оснований полагать, что ситуация отличается для раннего артрита.
Рентгенографический контроль и дневники пациентов как функциональные оценки могут использоваться для дополнения мониторинга активности болезни.
Мониторинг активности болезни каждого пациента с активным артритом в настоящее время считается в терапевтической стратегии особое значение для обеспечения хорошего результата, о чем свидетельствуют все самые последние рекомендации. Наблюдение за активностью болезни должна быть так часто, как долго сохраняется активность болезни, обычно каждые 1-3 месяца, но затем менее часто (например, каждые 6-12 месяцев) после достижения целевой показатель лечения.
Тем не менее были предложены три изменения к этому пункту (ранее №12). Во-первых, комплексная оценка была рекомендована как метод выбора для мониторинга активности болезни; Во-вторых, конкретные временные рамки для мониторинга структурных повреждений был намеренно опущены и в-третьих, данные дневников пациента превышают результаты функциональных оценок.
Установлена связь счета опухших суставов и прогрессирования повреждения суставов. Кроме того, многие испытания поддерживают использование жесткого контроля активности болезни, через шкалы активности, которые включают счет изменений в суставах. Хотя это трудно официально исследовать, Комитет экспертов высказал мнение, что мониторинг возникновения радиографического прогрессирования является полезным с учетом одной из ключевых задач управления ранних артрит: предотвращение разрушения суставов. Определение оптимального окна для мониторинга прогрессии был добавлен в качестве пункта для программы исследований (Вставка 2).
И наконец сообщения пациентом результатов, таких как качество жизни, усталость и физические функции являются ключевыми для оценки результатов и Комитет считает их как часть мониторинга заболеваний.
Эта рекомендация остается практически неизменным. Эффективность немедикаментозной терапии не были исследованы при ранних артрит и только могут быть заимствованы из результатов нескольких РКИ при установленном РА. Гидротерапия больных РА был оценен в некоторых исследованиях, но при недостаточности доказательств для поддержки сильной рекомендации; Следовательно, гидротерапия не была включен в текущую инструкцию, но могут быть рассмотрены на индивидуальном уровне пациента. Предыдущие РКИ показали, что совместные специфические динамические упражнения могут улучшить силу и физические функции в РА, но текущий SLR определены некоторые противоречивые результаты на активность болезни. Трудовая терапия может улучшить функциональные возможности управления и самоуправления, но не имеет положительное влияние на активность болезни; Недавние исследования не были найдены.
Наконец психологические консультации могут быть рассмотрены для отдельных пациентов, но испытания, исследования эффективности психологического вмешательства отсутствуют, и Комитет не включил их в заявлении. Кроме того SLR соответствующих исследований, которые оценивали эффективность диеты не выявлено.
Поскольку динамические упражнения, трудотерапия и в меньшей степени гидротерапевтические были связаны с облегчение симптомов у пациентов с установленным РА, Комитет экспертов принял решение включить их как вспомогательное средство терапии для фармацевтической терапии у больных с ранней артрита.
Эта рекомендация является новым и главным образом основаны на мнении экспертов. Комитет экспертов считает, что в течение последнего десятилетия, доказательства накопилось, подчеркивает важность управления сопутствующих заболеваний (например, сердечно-сосудистые заболевания, метаболические условия (например, гиперлипидемия, сахарный диабет), заболевания легких, инфекции, злокачественные новообразования, остеопороз и депрессии) в контексте управления раннего артрита. Сопутствующих заболеваний может повлиять на продолжительность жизни и исходы (физическая функция, качество жизни) независимо от активности болезни у больных с воспалительного артрита. Кроме того, сопутствующих заболеваний может повлиять на эффективность и безопасность противоревматические терапии. Ожирение и Курение может повлиять на ответ на лечение воспалительного артрита. Профилактика считается ключом в управлении хронических воспалительных ревматических заболеваний, но до сих пор не разработано оптимальное управляемые сопутствующими заболеваниями. Курение является наиболее модифицируемым фактором риска в развитии РА и спондилоартритов. Кроме того, потребление табака было связано с наличием экстрасуставной проявлений, таких как ревматоидные узелки, а также сывороточных РФ и ACPAs. Хотя курение не быть связаны с сохранением активности болезни или прогрессирование РА, это может повлиять на развитие спондилоартрита.
RA ассоциируется с заболеваниями пародонта, хотя эта связь по-прежнему остается неясным. Микробиомом может играть определенную роль в риск хронического артрита и прогрессии, и Porphyromonas амёба инфекция может способствовать аберрантных циркуляции и местные нарушения толерантности к цитрулированным пептидам. Потенциально полезным вклад ухода за полостью рта был сделан на исследовательские повестки дня.
Хотя имеющиеся данные не доказывают, что фактор риска модификации является выгодным для пациентов, изменяемых факторов риска, определенных в SLR настолько общий характер, Комитет единодушно считает, что рекомендации, направленные на отмену их потенциального влияния на артрит (и общее состояние здоровья) не принесет вреда пациентам и может принести определенные выгоды.
Кроме того Комитет экспертов отметил, что малое число пациентов с хроническими артритами, в настоящее время получают прививки, и что это должно быть отдельно упомянуто.
Эта рекомендация была очень похожа на предыдущий № 6. Очевидно полной транспарентности в отношении заболевания и его лечения должны быть неотъемлемой частью управления любого хронического заболевания и представляет собой основу главнейшими принципа. Другие медики разделяют важность предоставления информации. Исследования показали, что соблюдение лечения зависит от качества обмена информацией и качество взаимодействия между пациентом и медицинских специалистов, в том числе ревматологов.
EULAR недавно рекомендовала «люди с воспалительного артрита, должны иметь доступ к и предложить обучение пациентов на протяжении всего курса их болезни, в том числе как минимум, на диагностику, медикаментозное лечение изменений и при необходимости физического или психологического состояния пациента». Содержание и предоставление обучения пациентов должно быть индивидуально, с индивидуальных и групповых сессий, представляющих различные подходы к осуществлению. Приоритеты единого образовательного вмешательства, так как все испытания вмешательств имеют только краткосрочные выгоды и зависят от межнациональных и культурных вариаций. Улучшение качества жизни является одной из основных целей для пациентов, и Комитет предложил добавить «социальное участие» в качестве одной из целей этих программ образования. Комитет экспертов также считает, что пациенты должны быть осведомлены, что сопутствующих заболеваний может повлиять на исход и лечения воспалительного артрита, и что их скрининг и управления должны быть частью глобального управления раннего артрита.
Обновление EULAR рекомендации по управлению раннего артрита продолжают 2014 EULAR стандартные оперативные процедуры. Комитет предложил важный пересмотр элементов, но очевидно, что большинство основных рекомендаций остались нетронутыми. Эти обновленные рекомендации по управлению раннего артрита содержат 3 общие принципы, 12 рекомендаций и 2 алгоритмов, которые объединяют все последние события в области управления раннего артрита. Определение термина «менеджмент» был неизменным и включает все спектры управления раннего артрита, включая обращение, диагноз, прогноз, классификация, информация, образование, нефармакологических вмешательств и фармакологические методы лечения и мониторинга заболеваний. Термин «ранний артрит» был ограничен «ранний воспалительного артрита» и главным образом, но не только, сосредоточены на риск хронического артрита.
Комитет экспертов пришлось столкнуться с ограничением, в том, что большинство опубликованных данных о лечении и стратегии, на основе которой они могли бы строить свои рекомендации участвующих исследований у пациентов с ранней РА или установленного РА, а не конкретные исследования ранней артрита. Несмотря на это ограничение Комитет рассмотрел большую часть данных для ранней РА достаточно надежной и актуальной для экстраполяции «ранних артрит ос склонности стать стойкими.» Область охвата отличается по сравнению с рекомендациями EULAR для управления РА, которой внимание было сосредоточено на использовании DMARDs в ранние и установленные заболевания. Однако существует дублирование в отношении первой линии терапии для ранней артрита с риском сохранения (рис. 1) и ранней РА (DMARD наивного и обычно < 6 месяцев продолжительности болезни). Неудивительно два набора рекомендаций очень совпадают по этим конкретным вопросам.
Эти рекомендации имеют важные преимущества, включая состав Комитета экспертов, состоящий из 20 ревматологов, в том числе 2 научных сотрудников из 12 европейских стран и новое дополнение 1 специалиста и 2 пациента представителей. Комитет выбрал класс уровень доказательств, представленных каждое исследование, которое было основано на методологии исследования и принял этот оценки во внимание при обсуждении содержания и силы рекомендаций. Важным соображением в обсуждениях был всегда ли тип исследования устанавливается содержание исследования вопроса, который был на основе поиска литературы. Рекомендации были основаны на самых последних доказательств и на мнениях экспертов. Например Комитет экспертов считает, что доказательства поддержали сопутствующих заболеваний как возможно исход артрита, а также эффективность лечения и безопасности и должны рассматриваться в управлении всех ранних случаев артрит. Несмотря на редкие доказательства экспертный комитет хотел бы также указать, что отказ от курения и стоматологической помощь может быть предложен для пациентов с ранней артритом, и что как пациентов, так и работников сферы здравоохранения должны быть осведомлены о важности для улучшения охвата вакцинацией. В этой связи Новая рекомендация о профилактике была добавлена (пункт №11). Следует отметить уровень согласия среди экспертов был высоким для каждого элемента (средства 9,0 – 9,9), которые поддерживают целесообразность и обоснованность рекомендаций.
С учетом текущей литературы и несмотря на важные последние достижения Комитет считает, что дальнейшее развитие новых инструментов необходимо для ранней и точной диагностики и прогнозирования, включая новые биомаркеры, лучшее понимание ценности US и МРТ и создание алгоритмов прогнозирования для долгосрочного результата (Вставка 2). И наконец Комитет экспертов считает, что сравнительной эффективности и рентабельности различных стратегических механизмов в начале артрита, включая эффективность нефармакологических вмешательств, необходимы дополнительные исследования.
Хотя эти рекомендации намеренно не называется «руководство», они отражают уверенное мнение многих европейских экспертов, включая представителей пациентов. Они должны обеспечить ревматологов, врачей общего профиля, студентов-медиков, медицинских работников, органов здравоохранения и пациентов практический подход к управлению раннего артрита, несмотря на то, что каждый врач должен выбрать наиболее подходящую стратегию управления для каждого отдельного пациента. С этой целью ожидается, что рекомендации будут широко распространены и обсуждены в рамках сообщества ревматологов и других медицинских специалистов, уход для пациентов с ранней артрита, и что они помогут улучшить уровень обслуживания для пациентов с артритом через различные системы здравоохранения. Очевидно эти рекомендации, вероятно, потребуется поправка после около 5 лет для включения новых научных данных.
Самые эффективные средства для лечения грибка ногтей на ногах
Гормоны для лечения ревматоидного артрита