Здоровье ваших ног
Если говорить на понятном общедоступном пониманию языке, артриты – это поражение суставов. Артриты могут быть, как самостоятельные заболевания (например, ревматоидный артрит, спондилит), так и проявлением другого заболевания (например, ревматизма).
В ревматологии принято разделять артриты на две основные группы:
1. Воспалительные артриты
2. Дегенеративные артриты – артрозы
Также отдельно рассматриваются артралгии (боли в суставах). При пальпации суставов в них не наблюдаются объективные изменения.
При подозрении на любую форму артрита рекомендуется обратиться к ревматологу, который назначит необходимое обследование для подтверждения или исключения данного заболевания.
Какие анализы сдают при артрите:
Рассмотрим подробнее, на какие показатели крови нужно обратить внимание при артрите.
При хроническом артрите из-за продолжительного воспалительного процесса может наблюдаться анемия:
Для диагностики ревматоидного артрита (РА) степень выраженности данного типа анемии соответствует тяжести воспалительного процесса
У больных Ревматоидным Артритом с признаками анемии системные проявления встречаются чаще, чем у больных с Реактивным Артритом, хотя у последних анемия выявляется чаще. Скорее всего, это связано с тем, что при РеА (реактивном артрите) ярко выражена острая воспалительная реакция и происходит высвобождение большого количества противовоспалительных цитокинов.
СОЭ – очень важный, хотя и не самый главный показатель в диагностике артритов. У здорового человека в норме СОЭ не должен превышать 10мм/ч (у мужчин) и 15мм/ч (у женщин). При ревматических заболеваниях СОЭ очень сильно увеличивается, до 40-60мм/ч.
Биохимический анализ крови при артрите включает комплекс специальных тестов для подтверждения аутоиммунного заболевания наряду с другими исследованиями и инструментальной диагностикой.
Определение концентрации СРБ в сыворотке крови является важным этапом в диагностике артритов. У здорового человека его концентрация не превышает 0,002г/л, а при аутоиммунных патологиях значение СРБ достигает 0,01г/л и выше. Концентрация С-реактивного белка нарастает во время активности анкилозирующего спондилоартрита.
При аутоиммунных воспалительных процессах в крови меняется концентрация фракций белков плазмы – развивается диспротеинемия.
Значительное увеличение концентрации ?-глобулиновой фракции наблюдается при развитии:
ИФА и ПЦР определяют наличие антител к раннее перенесенным инфекциям. Благодаря этим тестам, можно со 100%-й гарантией либо подтвердить наличие инфекции, либо опровергнуть, задолго до клинического проявления заболевания. Эти максимально чувствительные анализы играют важную роль в диагностике инфекционного артрита (например, болезни Рейтера).
Какие еще анализы на артрит необходимо сдать и на что обратить внимание.
Результаты данного анализа важны для диагностики артритов. Однако не всегда можно опираться только на этот анализ. Дело в том, что изменения в синовиальной жидкости могут быть следствием травм, ушибов суставов. Поэтому решение проводить исследование синовиальной жидкости ревматолог принимает, исходя из имеющихся результатов остальных исследований.
Главное, на что необходимо обратить внимание в результатах анализа:
Значимые изменения в показателях общего анализа мочи наблюдаются только при тяжелых формах заболевания, в основном при продолжительном системном аутоиммунном воспалительном процессе.
Для этого заболевания характерны хронические воспалительные процессы в суставах и системная эрозия костей с последовательным поражением органов. Возникает недуг после хронических инфекций, из-за слабости иммунной системы и генетических особенностей. Чаще всего встречается у женщин в возрасте до 55 лет.
Основной проблемой данной болезни является то, что иммунная система по ошибке принимает ткани организма за вредоносные и начинает с ними бороться, в результате чего и появляются начальные признаки ревматоидного артрита.
На ранних стадиях ревматоидный артрит не имеет явных признаков, поэтому от момента зарождения заболевания в организме до его выявления могут пройти месяца. Но когда болезнь становится более развернутой и начинают появляться серьезные признаки, бороться с ней гораздо сложнее. По этой причине, несмотря на сложность, нужно постараться определить диагноз на ранней стадии.
Для определения ревматоидного артрита важно знать какие самые распространенные признаки:
Наличие одного-двух из этих симптомов не может стать основанием для того, чтобы поставить диагноз. Особенно это относится к пожилым людям, для которых некоторые признаки характерны с учетом возраста. Для окончательных выводов необходимо иметь клиническую картину, которая исключает возможность других причин воспаления.
Чтобы составить эту картину американская коллегия ревматологов в 1987 году изложила диагностические критерии ревматоидного артрита. Их точность находится в пределах 91-93%. На данный момент это одна из наиболее вероятных схем, однако и она не всегда может определить диагноз, когда имеет место ранняя стадия болезни. Существуют следующие критерии:
Медики ставят диагноз ревматоидного артрита только если было обнаружено не менее четырех признаков одновременно. Также учитывается, что другие заболевания, подвергающие суставы поражению, не могут исключать ревматоидный артрит. Только после этого начинается лечение.
Максимально точной не может быть даже лабораторная диагностика этой болезни, однако именно в ней существуют такие понятия, как ревматоидный фактор, выраженность анемии и СОЭ при анализе крови. Также все чаще проводят исследования на АЦЦП. В комплексе они дают вполне реальное представление о заболевании и достаточно точный прогноз его дальнейшего протекания. Когда ведется лечение, основным показателем его успешности является оценка активности и эффективности DAS28.
Как уже упоминалось, одним из основных показателей является ревматоидный фактор. Отметим то, что его данные нельзя использовать как основные критерии для того, чтобы поставить диагноз. Причина тому есть: ревматоидный фактор может появляться одновременно с другими болезнями. Помимо этого, он присутствует у 5% здоровых людей, а с возрастом и этот показатель увеличивается. Поэтому диагноз ревматоидного артрита ставят лишь трети людей, у которых был обнаружен ревматоидный фактор. Его наличием можно воспользоваться в прогностических целях с использованием СРБ и АЦЦП. Если определенный титр имеет высокий уровень, то болезнь протекает тяжело, быстро прогрессирует и имеет внесуставные проявления.
В последние годы стали развиваться исследования антител к циклическому цитруллинированному пептиду. На данный момент это самый эффективный метод определения диагноза, имеющий специфичность почти 100%. Из 100 человек, у которых были обнаружены антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, 80-ти действительно поставили диагноз ревматоидный артрит.
Диагностика происходит методом определения количества АЦЦП, коррелирующих с основными показателями ревматоидного артрита. К таким относятся:
СОЭ – скорость оседания эритроцитов – является показателям уровня воспаления организма. Определяется скоростью вхождения эритроцитов в пробирку для измерений. У здоровых людей уровень СОЭ низкий, но при возникновении воспаления он увеличивается.
СРБ – тестирование на С-реактивный белок, которое также дает данные о воспалении, но считается более эффективным, нежели СОЭ. Больные имеют высокие показатели СРБ. Тест на СРБ может помочь наблюдению за тем, как проходит лечение и за реакцией организма на определенные критерии. Для расчетов СРБ используется шкала активности DAS28.
Исходя из того, что по шкале DAS28 СРБ у больных людей было выше на 185%, а СОЭ на 39,5%, делаются выводы о том, что наличие АЦЦП характерно при высокой активности РА. СРБ имеет более точные критерии, поэтому он рассчитывается в первую очередь.
Если заболевание приобретает тяжелый характер, начинается нормоцитарная анемия. Следует как можно быстрее пройти анализ крови. Таким осложнениям соответствует повышенное содержание тромбоцитов и выраженная анемия. Лейкоциты во время болезни не превышают норму, в редких случаях может быть незначительный лейкоцитоз, в основном при синдроме Фелти. Возможна эозинофилия и повышение СОЭ, которые также можно определить, сделав анализ крови.
Проходя биохимический анализ крови, нужно обратить внимание на уровень церулоплазмина и активных белков. Превышение их нормы свидетельствует о высокой скорости прогрессирования заболевания. Такой анализ крови дает вспомогательные показатели, лечение без которых менее эффективно.
Все изменения синовиальной жидкости фиксируются и служат для идентификации ревматоидного артрита. При этом заболевании жидкость обычно мутная, имеет низкую вязкость с повышенным уровнем белка, но низким показателем глюкозы. Среди лейкоцитов в таком случае большая часть состоит из нейтрофилов, общее число которых находится в пределах от 50 мкл(-1) до 5 000 мкл(-1). Сами же лейкоциты составляют примерно 2 000 мкл(-1), однако их количество является характерным для разных форм артрита и не является значимым при постановке диагноза ревматоидный артрит. Помимо этого, в синовиальной жидкости образовываются иммунные комплексы, которые резко снижают гемолитическую активность комплемента и уровень С3, С4.
Данный метод диагностики не особо эффективен на начальных стадиях. В это время рентген может определить не более чем опухлость мягких тканей или выпот в суставной полости, но их можно обнаружить и при физиологическом обследовании. Чтобы выявить ранние признаки поражений суставов, можно пройти обследование методом МРТ или кастовую сцинтиграфию с применением 99mТс-дистафоната.
С развитием ревматоидного артрита, проведя рентгенологические анализы, можно сказать больше о признаках и симптомах, но совсем мало о конкретной болезни из-за их не специфичности. Единственное, что можно определить, сделав рентген, – это локализацию изменений и то, насколько они симметричны.
Смысл рентгенологической диагностики заключаются в другом – обследовать органы на наличие костной эрозии и уровень хрящевых разрушений. Это служит указателем того, верно ли происходит лечение и как его продолжать дальше. Рентген проводится по нескольким методикам (Штейброкера, Ларсена, Шарпа), каждой из которых свойственны определенные критерии:
Пройти рентген необходимо для определения внутренних аномалий, чтобы с большей точностью назначить эффективное лечение.
Но ортопед Сергей Бубновский утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>
Диагностика ревматоидного артрита (РА) это довольно сложная задача для специалистов любого профиля. При типичном клиническом течении заболевания постановка диагноза обычно не вызывает трудностей, однако многообразие вариантов этой патологии не всегда позволяет заподозрить и вовремя диагностировать болезнь.
Особую сложность представляет диагностика заболевания на ранней стадии, когда симптомы весьма неспецифичны (например, небольшое повышение температуры тела, слабость, утомляемость), нет типичного симметричного полиартрита и характерных рентгенологических изменений, а лабораторные показатели не всегда свидетельствуют однозначно в пользу этой болезни.
Диагностика в развёрнутой стадии болезни базируется на совокупности ряда признаков и критериев. Так, в первую очередь специалисты обращают внимание на сочетание хронического симметричного полиартрита (то есть поражение сразу нескольких суставов), характерных изменений на рентгене (эрозии, околосуставной остеопороз) и положительных лабораторных проб.
Существуют так называемые диагностические критерии ревматоидного артрита, которые позволяют достоверно поставить этот диагноз. Эти критерии следующие:
Наличие МИНИМУМ 4 из 7 представленных критериев делает диагноз РА достоверным! Кроме того, критерии 1-4 включительно должны наблюдаться у пациента КАК МИНИМУМ 6 недель!
Более современными и достоверными являются диагностические критерии ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологов (ACR) 2010 года, которые представляют собой бальную систему, где каждому симптому и признаку присваивается балл, которые потом суммируются. Эти критерии следующие:
A. Поражение суставов:
B. Тесты на РФ и АЦЦП:
C. Повышение СОЭ и С-реактивного белка:
D. Длительность присутствия симптомов:
Наличие как минимум 6 баллов из всех категорий (A-D) делает диагноз достоверным!
Данные диагностические критерии хорошо “работают” при наличии развёрнутой, выраженной симптоматики заболевания. Но давно доказано, что наиболее эффективного результата лечения можно добиться именно на ранней стадии РА. По этой причине диагностика ранних признаков этой патологии это одна из наиболее важных и сложных задач современной ревматологии. Однако разработаны “рабочие” критерии диагностики раннего ревматоидного артрита:
В диагностике ревматоидного артрита имеют значения как инструментальные, так и лабораторные методы обследования. Наиболее важным и современным маркёром этой патологии является определение АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду). Обнаружение этого показателя у больных РА стало важной вехой в разработке эффективной диагностики болезни, поэтому на сегодняшний день именно АЦЦП являются наиболее чувствительным и специфичным лабораторным критерием болезни.
Огромное значение определению АЦЦП придается еще и потому, что они очень полезны при диагностике именно ранних проявлений артрита. АЦЦП обладают высокой специфичностью при этой болезни, поэтому положительный тест на АЦЦП с большой долей вероятности свидетельствует в пользу данного диагноза, тогда как другие маркеры, о которых речь пойдет ниже, могут давать ложноположительный результат при других заболеваниях или вовсе быть отрицательными. Повышение АЦЦП более 5 Единиц/мл достоверно свидетельствует в пользу РА (достоверность порядка 70-80%).
Необходимо обратить внимание на изменения в анализах при ревматоидном артрите, имеют значения повышение СОЭ, С-реактивного белка, изменения в общем анализе крови (обращают внимание на следующие показатели: количество эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов). Все эти изменения носят неспецифический характер, то есть указывают на наличие в организме какого-либо воспалительного процесса (любого) и могут лишь натолкнуть на мысль об артрите.
Более информативным в диагностике является определение ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови и суставной жидкости. Однако следует помнить, что РФ может и отсутствовать (серонегативная форма РА) или же появиться потом, на более поздних стадиях. Кроме того, он может давать ложноположительный результат у пожилых людей и при других хронических болезнях (например, хроническом гепатите, тиреоидите и др.). Наличие только лишь положительного ревматоидного фактора не дает врачу право однозначно ставить диагноз ревматоидного артрита, однако при наличии еще и соответствующей клинической картины в виде типичного полиартрита, делает этот диагноз достоверным.
Другие показатели воспаления, такие как антинуклеарные антитела и LE-клетки также могут обнаруживаться у некоторых пациентов. При исследовании синовиальной (суставной) жидкости обращают внимание на следующие изменения: повышение содержания лейкоцитов, увеличение белка, снижение концентрации глюкозы.
Среди методов инструментальной диагностики имеет значение рентгенография пораженных суставов. Изменения на рентгене довольно типичны, что позволило выделить так называемые рентгенологические стадии ревматоидного артрита:
Определение рентгенологических признаков артрита позволяет назначить соответствующее лечение и предположить прогноз заболевания. Однако наиболее достоверным методом визуализации суставов является, конечно же, магнитно-резонансная томография (МРТ). Так, МРТ может выявить признаки ревматоидного артрита еще до выраженных изменений на рентгене (так называемая, дорентгенологическая стадия). При исследовании определяется своеобразный “костный отёк”, который является предвестником эрозий при этом заболевании.
Ультразвуковое исследование суставов наиболее информативно при наличии жидкости (выпота) в суставах, то есть синовите.
При развитии внесуставных поражений при данном заболевании имеют значение следующие методы диагностики: УЗИ внутренних органов, эхокардиоскопия, рентгенография или КТ грудной клетки и др.
Ревматоидный артрит дифференцируют с другими воспалительными заболеваниями суставов (реактивными артритами и артропатиями, спондилоартритом), системной красной волчанкой, системной склеродермией, остеоартритом, подагрой. При подозрении на ревматоидный артрит вам незамедлительно следует обратиться к врачу-ревматологу.
Ревматоидный фактор (РФ) представляет собой группу аутоантител различных классов (IgA,IgM,IgG), которые взаимодействует с фрагментом Fc молекулы иммуноглобулина IgG человека. При некоторых патологических состояниях иммунные клетки человека продуцируют антитела против собственных иммунглобулинов класса IgG. Это в конечном итоге приводит к образованию иммунных комплексов, поражающих слой суставной сумки.
В лабораторной диагностике фирмы-производители в основном выпускают наборы, определяющие класс IgМ. В последнее время появились тесты, определяющие ревматоидный фактор по иммуноглобулину А (RF IgA, Ревматоидный фактор IgA, РФ IgA). Считается, что комплексное определение ревматоидного фактора по IgM и IgA повышает специфичность исследования направленное на диагностику ревматоидного артрита. Определение ревматоидного фактора в качестве одного из критериев для постановки диагноза ревматоидный артрит было введено уже в 1958 году. При этом использовался любой метод определения РФ. Это был первый (до недавнего времени) и основной тест в лабораторной диагностике ревматоидного артрита. Биохимическое исследование на РФ всегда считалось важным и, особенно, на ранних стадиях развития заболевания, когда обнаружение этого фактора было единственным объективным способом подтверждения клинических данных. До начала выраженных клинических проявлений ревматоидного артрита иногда проходит относительно долгий период, а нетипичное течение затрудняет диагностику. В таких случаях лабораторная диагностика РА представляет собой важный инструмент дифференциальной диагностики.
Тест на ревматоидный фактор считается отрицательным, если результаты не превышают установленную норму. Если результаты превышают норму, но не превышают ее в 3 раза, то тест считается низко позитивным и оценивается 2 баллами. Превышение результатов более чем в три раза трактуются как высоко позитивные и оцениваются 3 баллами. Высокое содержание РФ фактора свидетельствует о высоком риске возникновения эрозивного артрита. Считается, что ревматоидный фактор имеет высокую чувствительность при развитом ревматоидном артрите (около 90%), но низкой специфичностью – порядка 60%.
После многочисленных проведенных исследований выяснилось, что ревматоидный артрит может протекать как в серопозитивной форме, так и в серонегативной. Это значит, что выработка ревматоидного фактора не всегда сопровождает течение РА. Показано, что ревматоидный фактор появляется в крови больных людей в 60-80% случаев (серопозитивная форма). В тоже время отсутствие РФ при наличии клинических признаков не позволяет исключить наличие ревматоидного артрита (серонегативная форма). В современных критериях, использующихся в дифференциальной диагностике РА, определение ревматоидного фактора не утратило своего значения, оно лишь усилено новыми современными достижениями биохимии и иммунологии. Такими новыми тестами являются выявление антител к цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антител к цитруллинированному виментину (anti-MCV) и антител к кератину (АКА). Определение антител к цитруллинированному пептиду, наряду с определением РФ, вошло в международные критерии диагностики РА, принятые в 2010 году.
Следует учитывать, что появление РФ в 5% случаев регистрируется у здоровых лиц. Эта тенденция увеличивается с возрастом пациента. Механизм этих процессов не ясен. Необходимо принимать во внимание довольно низкую специфичность теста (около 60%). Это значит, что приблизительно в 40% тест будет положителен при отсутствии ревматоидного артрита. В ряде случаев появление ревматоидного фактора может явится свидетелем других заболеваний – онкологических, воспалительных заболеваний вызванных вирусами и бактериями (инфекционный мононуклеоз, гепатит С, сифилис, туберкулез, цитомегалия), других аутоиммунных заболеваний (синдром Шегрена, системная красная волчанка), диффузных заболеваний соединительной ткани (дерматомиозит, склеродермия), аутоиммунных заболеваний печени.
Федеральные клинические рекомендации
Лабораторная диагностика ревматических заболеваний
Определение ревматических заболеваний
Лабораторные маркеры воспаления
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются систематические обзоры в последней доступной версииTheCochraneLibrary, базы данныхMedline,PubMed(систематические обзоры (мета-анализы), рандомизированные клинические испытания, когортные исследования или исследования случай-контроль, статьи обзорного характера. Глубина поиска 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций
высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или
высококачественное (++) когортное исследование или исследование случай контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или
РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
когортное исследование или исследование случай контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или
РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
описание серии случаев или
неконтролируемое исследование или
Клиническая информативность лабораторных исследований
Клиническая информативность лабораторных исследований определятся путем расчета операционных характеристик теста (диагностической чувствительности и специфичности – ДЧ и ДС, предсказательной ценности положительных и отрицательных результатов, отношения правдоподобия положительных и отрицательных результатов — ОППР и ОПОР) и с помощью ROC-анализа. Наиболее полезными для диагностики РЗ являются лабораторные тесты с ОППР>5 и ОПОР<0,2; полезными – с ОППР>2 и ?5, ОПОР>0,2 и ?0,5; не имеющими пользы — с ОППР?2 и ОПОР>0,5.
Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints–GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций
Экономический анализ не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались
Метод валидизации рекомендаций:
Внешняя экспертная оценка
Внутренняя экспертная оценка
По современной классификации ревматические заболевания (РЗ) относятся к континууму иммуновоспалительных болезней человека, в патогенезе которых ключевую роль играют аутоиммунитет и аутовоспаление, связанные с генетически детерминированными и индуцированными факторами внешней среды (инфекции, курение и др.) дефектами активации приобретенного и врожденного иммунного ответа.
1. Основная цель лабораторной диагностики РЗ – получение объективной информации о наличии и характере иммунопатологических изменений у обследуемого пациента, что является важным инструментом для ранней диагностики, оценки активности, тяжести течения, прогноза болезни и эффективности проводимой терапии(A)*.
3. Важной задачей стандартизации лабораторной диагностики РЗ является сопоставление и гармонизация иммунологических тестов с международными и национальными референтными материалами (аттестованными стандартными образцами) и методами исследований, базами данных о референтных пределах анализируемых биомаркеров, алгоритмами оценки полученных результатов (A).
4. Центральное место в лабораторной диагностике РЗ занимают серологические тесты, связанные с обнаружением циркулирующих аутоантител (A). Комментарий. Положительные результаты определения аутоантител входят в число диагностических критериев системных РЗ; используются для оценки активности и прогноза этих заболеваний; играют важную роль в диагностике РЗ на ранней стадии; позволяют идентифицировать отдельные клинико-лабораторные субтипы РЗ; служат предикторами развития аутоиммунных РЗ у бессимптомных пациентов.
5. При аутоиммунных РЗ тестирование аутоантител проводится, в первую очередь, с целью подтверждения диагноза у пациентов с недостаточным числом клинических проявлений. Обнаружение аутоантител при отсутствии клинических признаков не является достаточным для постановки диагноза аутоиммунного заболевания (А). Комментарий. Отмечено нарастание частоты выявления аутоантител у лиц пожилого и старческого возраста, на фоне приема лекарственных препаратов, при вирусных и бактериальных инфекциях, злокачественных новообразованиях, у здоровых родственников больных аутоиммунными заболеваниями.
6. При оценке клинического значения аутоантител необходимо учитывать стойкость и выраженность их гиперпродукции (D).Комментарий.При инфекциях наблюдается умеренное транзиторное образование аутоантител, а при аутоиммунных заболеваниях — стойкая выраженная гиперпродукция.
7. Аутоантитела, специфичные только для одного РЗ, встречаются очень редко. Аутоиммунные РЗ характеризуются одномоментным присутствием нескольких типов аутоантител в одной сыворотке, так называемым профилем аутоантител, оценка которого существенно увеличивает диагностическую ценность определения данных биомаркеров (B).Комментарий.Разработаны стандартные профили аутоантител для диагностики системных РЗ (табл. 2).
Стандартные профили аутоантител для диагностики системных РЗ
Антинуклеарный фактор (АНФ), анДНК, aSm, аRo/SS-A, aLa/SS-B, аРНП, антитела к кардиолипину – aКЛ, aC1q
IgM/IgA РФ, антитела к цитруллинированным белкам – АЦЦП, АМЦВ, АКА, АПФ, антифилагриновые антитела, антитела к Ra 33, BiP (P-68)
IgG/IgM аКЛ, IgG/IgM антитела к ?2-гликопротеину I – а?2-ГПI, волчаночный антикоагулянт – ВА)
аScl-70, антицентромерные антитела (АЦА), антинуклеолярные антитела (aTh/To, aРНК-полимеразе III, aPM-Scl, aU1 РНП, антитела к фибрилларину — aU3 РНП )
Антитела к аминоацилсинтетазам тРНК — Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS; антитела к SRP, Mi-2, PM-Scl, KJ)
цАНЦА, пАНЦА, антитела к протеиназе 3 и миелопероксидазе
АНФ, антитела к гладкой мускулатуре (SMA), микросомам печени и почек I типа – LKM1, цитоплазматическому антигену печени LC-1, растворимому антигену печени/поджелудочной железы SLA/LP, митохондриям – AMA-M2
Воспалительные заболевания кишечника (Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)
IgG/IgA антитела к Saccharomyces Cerevisiae – ASCA, пАНЦА, атипичные АНЦА
8. Неспецифические нарушения иммунитета (гипериммуноглобулинемия, снижение концентрации комплемента) могут косвенно указывать на развитие системного РЗ и служат показаниями для исследования аутоантител(С).
9. Основными диагностическими лабораторными маркерами РЗ являются антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антифосфолипидные антитела (АФЛ) (А).Комментарий.Разработан перечень первичных (скрининговых), вторичных (подтверждающих) и дополнительных серологических тестов для диагностики аутоиммунных РЗ (табл. 3). Cкрининговые тесты должны обладать высокой ДЧ, а подтверждающие тесты – высокой ДС.
10. Наиболее полезными маркерами острофазового ответа при РЗ являются СОЭ и С-реактивный белок (СРБ) (А).Комментарий. По данным РПКИ, когортных и описательных исследований СОЭ и СРБ позволяют оценить воспалительную активность заболевания, характер прогрессирования и прогноз исходов хронического воспалительного процесса, а также эффективность противовоспалительной терапии.
Алгоритм лабораторной диагностики аутоиммунных ревматических заболеваний
11. Другие лабораторные биомаркеры РЗ (цитокины, маркеры активации эндотелия, иммуноглобулины, иммунные комплексы, криоглобулины, компоненты системы комплемента, субпопуляции лимфоцитов, генетические маркеры, показатели метаболизма костной и хрящевой ткани, маркеры апоптоза и др.) имеют меньшее клиническое значение по сравнению с аутоантителами и показателями острой фазы воспаления(C). Комментарий.Могут быть полезными для мониторирования активности заболевания и ответа на проводимое лечение (данные описательных исследований)
Антинуклеарные антитела (АНА) – гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра.
«Золотым стандартом» и первичным скрининговым методом определения АНА в сыворотке крови является непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) с использованием в качестве субстрата криостатных срезов мышиной или крысиной печени (почек), либо клеток линииHЕp-2 (эпителиальные клетки рака гортани человека).. При тестировании АНА методом НРИФ их традиционно обозначают как антинуклеарный фактор (АНФ). Оценка результатов НРИФ проводится с указанием максимального титра обнаружения АНФ в исследуемых сыворотках, а также интенсивности и типа иммунофлюоресценции. Характер свечения отражает присутствие различных типов АНА, в определенной степени специфичных для ряда аутоиммунных РЗ (табл. 4) (А).
Связь с заболеваниями
Антитела к ДНК (двух и односпиральной), ДНП, гистонам (H1, H2A,H2B, H3, H4)
СКВ, лекарственная волчанка, любые аутоиммунные ревматические заболевания и неревматические болезни
Антитела к двухспиральной, нативной ДНК (анДНК)
Антитела Sm, РНП, SS-A/Ro, SS-B/La, Jo-1
СКВ, СЗСТ, синдром Шегрена, ПМ/ДМ
Антитела к Scl-70
ССД (диффузная форма)
Антицентромерные антитела (АЦА)
CREST синдром, синдром Рейно
Антитела к РНК-полимеразе 1, PM/Scl, U3РНП
Другие скрининговые методы определения АНА (иммуноферментный анализ — ИФА, новые методы твердофазного анализа, включая мультиплексные диагностические платформы на основе микрочастиц), устанавливающие наличие в сыворотках антител к смеси ядерных антигенов, увеличивают процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов и не могут заменить тестирование АНФ с помощью НРИФ (А).
У пациентов с положительными результатами определения АНФ рекомендуется проведение подтверждающих тестов на специфические АНА к отдельным ядерным антигенам (нДНК, Sm,SSA/Ro,SSB/La,Scl-70, РНП), используя методы ИФА, иммуноблота (ИБ), двойной иммунодиффузии (ДИД), контриммуноэлектрофореза (КИЭФ) и др. (А). Некоторые типы АНА (антицентромерные,PCNA, антитела к митотическому аппарату клетки-NUMA) обнаруживаются только методом НРИФ наHEp-2 клетках, что исключает необходимость их дальнейшего исследования с помощью подтверждающих тестов(А).
3. Нормальные титры АНФ в сыворотке крови составляют < 1:40 при использовании криостатных срезов печени или почек лабораторных животных и <1:160 при использованииHЕp-2 клеток(А).
3. Тестирование АНФ очень полезно для диагностики СКВ (ДЧ:93%, ДС:57%, ОППР:2,2, ОПОР:0,11) (положительные результаты обнаружения АНФ служат диагностическим критерием СКВ)(А)и ССД (ДЧ:85%, ДС:54%, ОППР:1,86, ОПОР:0,27) (А), полезно для диагностики СШ, ассоциирующегося с СКВ(А)(ДЧ:48%, ДС:52%, ОППР:0,99, ОПОР:1,01), и менее полезно для диагностики ПМ/ДМ (ДЧ:61%, ДС:63%, ОППР:1,67, ОПОР:0,61)(А). Позитивность по АНФ рассматривается в качестве диагностического критерия лекарственной волчанки, СЗСТ, аутоиммунного гепатита(А).
4. АНФ является очень полезным маркером для оценки прогноза и мониторинга течения ювенильного хронического артрита в сочетании с увеитом (А) и вторичного феномена Рейно, ассоциирующегося с системными РЗ(А).
5.Положительные результаты определения АНФ не имеют доказанного диагностического и прогностического значения при РА, рассеянном склерозе, заболеваниях щитовидной железы, инфекциях, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и фибромиалгии (А/В)..
6. Рекомендуемая частота определения АНФ составляет 1 раз в 6 месяцев – 1 год (D).
Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) подразделяются на два основных типа: антитела, реагирующие с двухспиральной (нативной) ДНК (дсДНК) и антитела, реагирующие с односпиральной (денатурированной) (осДНК).
1.Антитела к ДНК являются серологическим маркером СКВ. Антитела к дсДНК более специфичны для диагностики СКВ, чем антитела к осДНК, которые присутствуют в сыворотках больных при других РЗ и не имеют существенного диагностического значения (А).
2. Стандартными методами определения антител к дсДНК в сыворотке крови служат ИФА, НРИФ с использованием в качестве субстрата Crithidialuciliaeи РИА (тестFarr) (А). Первичным скрининговым тестом для обнаружения антител к дсДНК является метод ИФА (А). С помощью ИФА определяются как низко, так и высоко авидные антитела к дсДНК, что обуславливает меньшую специфичность данного теста по сравнению с другими методами. Наряду с этим большое количество ложно-положительных результатов при использовании ИФА может быть вызвано контаминацией дсДНК молекулами осДНК и спонтанной денатурацией дсДНК с образованием осДНК. ИФА выявляетIgG- иIgM-антитела к дсДНК, при этом наибольшее клиническое значение имеютIgG-антитела к дсДНК. При положительных результатах ИФА антител к дсДНК рекомендуется проведение подтверждающих тестов, включая НРИФ и методFarr, обладающих меньшей чувствительностью, но более высокой специфичностью для диагностики СКВ (А). В основе метода НРИФ с использованием простейшего жгутикового микроорганизмаCrithidialuciliaeлежит взаимодействие антител к дсДНК с кинетопластом жгутика, имеющим гигантскую митохондрию, содержащую большое количество кольцевых молекул дсДНК, не ассоциированных с гистоновыми белками. Методом НРИФ выявляютсяIgG- иIgM-антитела к дсДНКcо средней авидностью. МетодFarr, основанный на преципитации меченной [3H]-ДНК антителами к дсДНК с помощью насыщенного раствора сульфата аммония, позволяет измерять высоко авидные антитела к дсДНК.
3. Нормальный уровень антител к дсДНК при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет < 10-20 МЕ/мл (в зависимости от фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов), НРИФ сCrithidialuciliae- < 1:10, методаFarr< 7 МЕ/мл(В).
4. Тестирование антител к дсДНК очень полезно для диагностики СКВ у пациентов с положительными результатами определения АНФ (ДЧ: 57,3%, ДС: 97,4%, ОППР – 44,6, ОПОР – 0, 49) (А). Наличие антител к дсДНК является обязательным диагностическим критерием СКВ.
5. Определение антител к дсДНК при СКВ полезно для оценки активности патологического процесса (ДЧ: 66,0%, ДС: 66,0%, ОППР: 4,14, ОПОР: 0, 51) (А)и поражения почек (ДЧ — 86,0%, ДС — 45,0%, ОППР – 1,7, ОПОР – 0, 3)(А).
6. Положительные результаты обнаружения антител к дсДНК не позволяют достоверно прогнозировать обострения СКВ (А).
7. При других РЗ тестирование антител к дсДНК не полезно, так как они выявляются очень редко (?5% случаев) и в низких титрах (А).
8. Рекомендуемая частота определения антител к дсДНК составляет 1 раз в 3 месяца (В).
Антитела к гистонам
Гистоны – основные белковые компоненты ядра клетки, которые подразделяются на 5 классов (Н1, Н2А, Н2В, Н3, Н4).
1. Стандартными методами определения антител к гистонам в сыворотке крови являются ИФА и ИБ (B).
2. ВГН антител к гистонам при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ? 40 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (C/D).
3. Определение антител к гистонам в ряде случаев полезно для диагностики лекарственной волчанки (D).Комментарий. По данным описательных исследований, антитела к гистонам наиболее часто выявляются при лекарственной волчанке, индуцированной прокаинамидом и гидралазином (ДЧ: 50-100,), однако могут определяться у больных, принимающих данные препараты, но не имеющих симптомов волчанки (ДЧ: 44%), и у больных СКВ (ДЧ: 50-80%,). ДС антител к гистонам составляет 86% [29-31].
4. Рекомендуемая частота определения антител к гистонам составляет 1 раз в 6 месяцев-1 год.
Антитела к нуклеосомам(антихроматиновые антитела, антитела к ДНП,LE-клеточный фактор) взаимодействуют с эпитопами комплекса Н2А-Н2В-ДНК.
1. Стандартными методами определения антител к нуклеосомам в сыворотке крови являются ИФА, ИБ,LE-клеточный тест (В).
2. ВГН антител к нуклеосомам при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ? 20 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (C/D).
3. Определение IgG-антител к нуклеосомам может быть полезно для диагностики СКВ (ДЧ: 46-81%, ДС: 95-100%)(С)и лекарственной волчанки, индуцированной прокаинамидом (ДЧ: 77%, ДС: 86-99%)(С). Обнаружение антител к нуклеосомам ассоциируется с поражением почек при СКВ(С)и развитием аутоиммунного гепатита типа 1(С).
4. Рекомендуемая частота определения антител к нуклеосомам составляет 1 раз в 6 месяцев-1 год (D).
Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам(ЭЯА) связываются с водорастворимыми ядерными антигенами и подразделяются на антитела кSm,U1РНП,Ro/SSA,La/SSB,Scl-70 иJo-1.
1. В качестве первичного скринингового теста для выявления антител к ЭЯА рекомендуется определение АНФ методом НРИФ (A). Согласно международным стандартам при положительных результатах исследования АНФ проводятся два и более подтверждающих теста на наличие антител к ЭЯА, в том числе ИФА, ДИД, КИЭФ и ИБ(A). ИФА имеет высокую чувствительность, но недостаточную специфичность и использовуется для скрининга антител к ЭЯА у АНФ-положительных больных с последующим тестированием сывороток при помощи менее чувствительных, но более специфичных методов (ИБ, КИЭФ, ДИД) (A). Недостатком метода ИБ является его более низкая чувствительность по сравнению с ИФА и КИЭФ, а также способность определять антитела преимущественно к линейным эпитопам(A).
Smантиген состоит из 5 малых ядерных (мя) РНК (U1,U2,U4,U5,U6), связанных с 11 и более полипептидами (70kd,A,B/B?,C,C?,D,E,F,G). При СКВ антитела кSmреагируют сB/B? иDполипептидами, общими дляU1,U2,U4/U6 мяРНП, участвующих в сплайсинге пре-мРНК.
1. Стандартными методами определения антител кSmв сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ.
2. ВГН антител к Smпри тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ? 25 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (C/D).
3. Положительные результаты определения антител кSmявляются специфичным серологическим маркером и диагностическим критерием СКВ (ДЧ: 8-20%, ДС: 99%)(А), однако не имеют пользы для оценки активности и характеристики субтипов заболевания(А).
4. Рекомендуется однократное определение антител к Sm(D).
Антитела к U1РНПреагируют с белковыми компонентами (70kDa,AиC)U1 малого ядерного рибонуклеопротеина (U1 мяРНП).
1. Стандартными методами определения антител кU1РНП в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ(А).
2. ВГН антител к U1РНП при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ? 25 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (C/D).
3. Выявление антител к U1РНП в высоких титрах полезно для диагностики СЗСТ (ДЧ: 95-100%, ДС- 98%)(А); менее полезно для диагностики СКВ (ДЧ — 30%, ДС — низкая)(В); полезно для прогнозирования неблагоприятного течения СКВ с развитием тяжелого поражения внутренних органов(В).В сыворотках 60% больных с положительными результатами определения антител кU1РНП выявляются антитела кSm.
4. Рекомендуемая частота определения антител к U1РНП составляет 1 раз в 3 месяца(В).
SS-A/Roантиген – полипептиды 60kDaи 52kDa, образующие комплекс сRoРНК (hY1,hY3 иhY5).
1. Стандартными методами определения антител кSS-A/Ro в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ(А).
2. ВГН антител к SS-A/Roпри тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ? 25 ЕД /мл; антител кSS-A/Ro-52kDaиSS-A/Ro-60kDa?10 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (C/D).
3. Антитела к SS-A/Roобнаруживаются в сыворотках 40-80% больных СШ и 30-50% больных СКВ. У 50% больных СШ и СКВ антитела реагируют с белками 60kDaи 52kDa, у 40% больных СШ – только с белком 52kDaи у 20% больных СКВ – только с белком 60kDaкомплексаSS-A/Ro(В/С).
4. Положительные результаты обнаружения антител к SS-A/Roявляются диагностическими критериями первичного и вторичного СШ(А).
5. При беременности исследование сывороточного уровня антител к SS-A/Ro-52kDa и SS-B/La-48kDaполезно для прогнозирования риска развития полной поперечной блокады сердца у плода, антител кSS-A/Ro– для прогнозирования риска развития неонатального волчаночноподобного синдрома у новорожденных(В).
6. У больных СКВ положительные результаты тестирования антител к SS-A/Roассоциируются с фотосенсибилизацией, СШ, гиперпродукцией РФ(В).
7. Рекомендуемая частота определения антител к SS-A/Roсоставляет 1 раз в 3 месяца(D).
SS-B/Laантиген –нуклеоцитоплазматический комплекс 48kDaфосфопротеина сRoРНК (hY1-hY5), являющийся терминальным транскрипционным фактором для РНК полимеразыIII.
1. Стандартными методами определения антител кSS-B/Laв сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ(А).
2. ВГН антител к SS-B/Laпри тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ? 25 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (C/D).
Болезнь артрит ног
Рецепт с яблочным уксусом от варикоза