Здоровье ваших ног
В наше время практически у каждого взрослого человека время от времени проявляются определенные боли в спине. По мере старения организма в позвоночнике также неизбежны различного рода изменения из-за того, что на него постоянно приходится немалая нагрузка.
Беречь позвоночник значит беречь молодость
Самыми распространенными на сегодня заболеваниями хронического характера принято считать дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Понятие «дегенеративно-дистрофические изменения» подразумевает непосредственное разрушение позвоночных тканей (дегенерация) и нарушение в них обмена веществ (дистрофия).
Такие болезни являются достаточно серьезными, они могут обусловить не только потерю нормальной работоспособности человека, но и инвалидность, если вовремя не обратиться за врачебной помощью. Эти заболевания трудно лечить, особенно на поздних стадиях. Поэтому нужно стараться максимально беречь свою спину.
Изменения в позвоночнике дегенеративно-дистрофического характера проявляются в виде многих заболеваний. Основными являются следующие проблемы:
Это лишь основные заболевания, которые вызываются дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике. Кроме того, такие изменения могут также объединять самые различные вариации.
Очевидные факторы риска дегенеративного изменения
Прежде всего нужно сказать, что процесс дегенеративных изменений связан в большинстве случаев со старением дисков. Также он может быть обусловлен ухудшением кровоснабжения и процесса обмена веществ в определенном участке позвоночного столба. Все это, в свою очередь, имеет свои причины. А именно:
Боль в спине — основной симптом проблем с позвоночником
Говорить о симптомах, присущих дегенеративно-дистрофическим процессам в позвоночнике, можно долго. Их много, и для каждого отдельного случая и конкретного заболевания они разные. Хотя можно выделить самые основные. Это:
Такие изменения позвоночника, как дегенеративно-дистрофические, происходят на протяжении довольно длительного времени.
Поэтому на самом раннем этапе их обнаружить достаточно сложно. По этой причине часто они могут вызывать различные осложнения.
Это может быть артроз, остеохондропатия, артрит, сколиоз, межпозвоночная грыжа, ишемия, парез, паралич.
Мануальная терапия — эффективный метод лечения дегенеративного изменения
Вследствие того, что дегенеративные процессы, происходящие в позвоночнике, могут вызывать различные заболевания, лечение также предполагается совершенно разное. В первую очередь, оно направлено на устранение первопричины. Оно может быть консервативным и оперативным, как и при многих других заболеваниях человеческого организма.
Консервативное лечение дегенеративных процессов в позвоночнике может включать:
В некоторых случаях применяется такой метод, как чрескожная нуклеотомия. Она представляет собой пункционную биопсию, направленную на уменьшение объема пораженного межпозвоночного диска. Это способ является пограничным между оперативным и консервативным лечением и имеет множество противопоказаний.
Хирургическая операция назначается в самых сложных случаях, когда заболевание сильно запущено, быстро прогрессирует, имеет неврологические симптомы и сильно выраженный болевой синдром, а также в случае, если консервативные методы оказываются абсолютно неэффективными.
Чтобы не допустить развития дегенеративно-дистрофических процессов, необходимо заниматься их профилактикой.
Она включает множественные меры, в том числе избегание чрезмерных нагрузок, сидячего образа жизни, травм позвоночника; регулярные занятия гимнастикой и так далее.
Дегенеративные заболевание позвоночника — это группа заболеваний, которые приводят к потере нормальной структуры и функции в позвоночнике. Эти общие расстройства ассоциируются с эффектами старения, но также может быть вызвано инфекцией, опухоли, мышечных напряжений, или артрит.
Давление на спинной мозг и нервных корешков, связанное с остеохондрозом может быть вызвано:
Диски между костями позвоночника состоит из хрящевой, соединительной ткани и воды. С возрастом эти диски могут ослабить и могут выравниваться, выпуклость, сломать. Грыжи межпозвонкового диска, распространенная причина боли, связанные остеохондроз, происходит, когда волокнистую часть диска, ослабляет и диска, ядра проталкивает и оказывает давление на близлежащие нервы. Кроме того, вырождается диск также может вызвать костлявые опухоль, которая может оказывают дополнительное давление на спинной мозг.
Стеноз позвоночного канала, или сужение позвоночного канала, является условием, потенциально более серьезную, чем дегенеративных болезней. Как позвоночный канал сжимается, позвоночника и нервов может быть существенно сжат и раздражал, вызывая как боли в спине и боль, которая распространяется на другие части тела, в зависимости от местоположения давление на нервы.
Первичные симптомы дегенеративных заболеваний позвоночника являются острые и/или хронической боли, слабость, ограниченного движения и сенсорной потери. Если остеохондроз приводит к сжатия или травмы спинного мозга, слабость и ограниченность движения может существенно возрасти. Потеря мочевого пузыря и кишечника, функции и проблемы с половой функции может также возникнуть как эта проблема еще больше усугубляется. Специфические симптомы часто зависят от местоположения структурные проблемы в позвоночнике.
Диагноз часто начинается с позвоночника x-ray, который не показать дисков, но могу показать другие структурные изменения в позвоночнике. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сканирует являются основным средством диагноза, потому что они могут показать на диске подробно и позволяют врачам, чтобы увидеть нервов и спинного канала пространства, и как они страдают от этого заболевания. Компьютерная томография (КТ) сканирование также может быть использован. Однако, диагноз проблемы со спиной, даже с МРТ, может быть осложнена ложных срабатываний и случаев, в которых сканирует не хорошо коррелируют с пациентом? симптомы.
Для лечения дистрофических заболеваний позвоночника зависит от тяжести состояния. В большинстве случаев, эта проблема не является достаточно серьезным, чтобы требовать инвазивного лечения. Первой линией лечения-отдых, устные боли, и физической терапии для укрепления мышц спины и улучшить гибкость и диапазон движения. Кроме того, минимально-инвазивные позвоночника процедур, таких как эпидуральные инъекции стероидов или обезболивающие средства, используются, чтобы изолировать источник боли и обеспечить временное облегчение боли? физическая терапия более продуктивным, у пациентов с тяжелой боли. Неинвазивных и минимально инвазивных процедур обеспечит боли для подавляющего большинства пациентов.
Операция в конечном счете, может потребоваться как условие прогресса. Операция показана пациентам с тяжелой хронической боли, нервные дефицит, и потеря мочевого пузыря и кишечника управления. Кроме того, операция может рассматриваться в пациентов, не ответивших на менее инвазивного лечения и для пациентов, которые имеют личную структурных аномалий, которые могут быть эффективно исправить.
Хирургические процедуры, используемые варьироваться в зависимости от типа и состояния его тяжести. У некоторых пациентов, грыжа межпозвоночного диска может быть хирургическим путем ремонта, чтобы восстановить нормальное анатомическое строение. У других пациентов диска, что является причиной боли или кости размещения давление на спинной мозг, должно быть удалено. У пациентов с стеноз позвоночного канала, например, только хирургическое вмешательство, чтобы смягчить давление на спинной мозг может предоставить освобождение от заметный срок. Разрыв по удалению тканей, является ли диск или кость, потом-мост через процесс, называемый позвоночника fusion. Металлические устройства используются для стабилизации позвоночника, а затем кости, взятые из другой части тела или от костей Банк закрепился на поощрение кости, чтобы расти по всей шкалы. Рост костей могут поощряться с bone morphogenic белка, биологический продукт, который стимулирует создание новой костной ткани. Результаты операции, как правило, являются превосходными, и большинство пациентов вернуться к нормальной жизнедеятельности в течение нескольких недель.
Дегенеративные заболевания позвоночника, их осложнения и лечение
профессор А.С. Никифоров*, к.м.н. О.И. Мендель
кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Москва
Основной причиной дорсопатий, в частности, БНC, в большинстве случаев признаются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника -остеохондроз и спондилоартроз, которые, характеризуются прежде всего проявлениями дегенерации межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов с последующим вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций, а в дальнейшем и спинальных корешков и спинномозговых нервов.
Разрушение хрящевой ткани как межпозвонковых дисков, так и дугоотростчатых суставов, возникающее при дегенеративных процессах в позвоночнике, сопровождается болевым синдромом. При этом со временем ремитирующий болевой синдром может принимать хронический характер и, как правило, ведет к значительным биомеханическим расстройствам.
Анатомо-физиологические особенности позвоночника
Анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвонкового диска, прилежащих к нему двух смежных позвонков, соединяющего их связочного аппарата и дугоотростчатых суставов, принято именовать позвоночно-двигательным сегментом (ПДС).
Межпозвонковый диск (МПД) состоит из студенистого пульпозного ядра, окруженного фиброзным кольцом. Пульпозное ядро имеет зллипсообразную форму и состоит из аморфного гидрофильного межклеточного вещества и хрящевых клеток — хондроцитов. У новорожденных пульпозное ядро содержит до 88% воды, у взрослого человека — около 70%. Фиброзное кольцо образуется пучками переплетающихся коллагеновых и эластических волокон, окончания которых врастают в краевую кайму тел позвонков. Межпозвонковый диск отграничивают от прилежащих сверху и снизу тел позвонков соединительнотканные краевые пластики.
По передней поверхности позвоночника проходит передняя продольная связка, которая рыхло связана с обращенным вперед краем межпозвонкового диска и прочно скреплена с передней поверхностью тел позвонков. В позвоночном канале расположена задняя продольная связка, составляющая вентральную стенку позвоночного канала. Она рыхло связана с задней поверхностью тел позвонков и плотно сращена с межпозвоночными дисками. Эта связка, массивная в центральной части, истончается к краям, по мере приближения к межпозвонковым отверстиям. Переднюю стенку межпозвонковых отверстий формируют вырезки в телах соседних позвонков. Заднюю их стенку формируют отходящие от дужек позвонков и направляющиеся навстречу друг другу парные нижние и верхние суставные отростки, соединяющиеся между собой посредством мелких дугоотростчатых (фасетчатых) суставов. Суставные поверхности отростков (фасетчатые мениски) покрыты хрящевой тканью. Соединительнотканные капсулы дугоотростчатых суставов имеют внутренний, синовиальный слой. Кроме дугоотростчатых суставов, дуги соседних позвонков скрепляются массивными, упругими желтыми связками, участвующими в формировании задней стенки позвоночного канала. Через межпозвонковые отверстия проходят спинномозговые нервы, образующиеся после объединения задних и передних спинальных корешков, а также корешковые сосуды. Все структуры ПДС иннервируются в основном возвратными (менингеальными) ветвями спинномозговых нервов (нервами Лушка).
У человека позвоночный столб испытывает большую нагрузку. Это обусловлено тем, что большую часть жизни человек находится в вертикальном положении, да к тому же поднимает и носит тяжести. Особенно выраженное давление приходится на МПД ПДС поясничного и шейного отделов позвоночника, которые к тому же обладают значительной подвижностью. В 15 каждом МПС, выполняющем функцию суставного сочленения, основной точкой опоры является пульпозное ядро. Благодаря упругости пульпозного ядра часть энергии испытываемого им давления передается фиброзному кольцу, вызывая таким образом ее напряжение. Как МПД, так и парные дугоотростчатые суставы, а также сопряженные с ним мышцы и связочный аппарат выполняют большую работу, направленную на обеспечение статики и подвижности позвоночника. При этом в норме они адаптированы к определенным по степени выраженности механическим нагрузкам и объему движений.
Входящие в состав ПДС МПД, выполняющий функцию своеобразного сустава, и дугоотростчатые суставы, имеют много общего как по функции, так и по структуре составляющих их тканей. Хрящевую ткань МПД и дугоотростчатых суставов составляют межклеточное вещество, образующее ее матрикс, и хрящевые клетки — хондроциты, которым отводится ключевая роль в поддержании в хряще равновесия между анаболическими и катаболическими процессами. При этом протеогликаны МПД и хрящевой ткани дугоотростчатых суставов, представленные хондроитин сульфатами, гомологичны протеогликанам хрящей периферических суставов. Сказанное позволяет признать вероятным, что процессы дегенерации в межпозвонковых дисках и в дугоотростчатых суставах, а также и в периферических суставах не имеют принципиальных различий [12].
Термин "остеохондроз" был предложен в 1933 г. немецким ортопедом Хильдебрандтом (Hildebrandt) для обозначения инволюционных изменений в опорно-двигательном аппарате. В 60-90-х годах прошлого века остеохондроз позвоночника был признан основной причиной боли в позвоночнике и паравертебральных тканях, а также корешковых синдромов.
Эластические свойства МПД в норме обеспечивают значительное смягчение толчков и сотрясений, возникающих при ходьбе, прыжках и других движениях. Однако с годами диск "изнашивается" и постепенно теряет эластичность. Этому способствует наступающая у людей старше 20 лет облитерация сосудов межпозвонкового диска, после чего кровоснабжение диска в дальнейшем осуществляется только за счет диффузии из сосудов паренхимы прилежащих к нему тел позвонков, при этом оно может быть недостаточным для обеспечения регенеративных процессов в диске. В процессе МПД, прежде всего, происходит обезвоживание пульпозного ядра, снижение его тургора, что усиливает нагрузку, приходящуюся на фиброзное кольцо, постепенно вызывает его растяжение, разволокнение, образование в нем трещин и со временем ведет к протрузии ткани МПД за пределы краев тел, прилежащих к нему позвонков. При этом очередная микротравма или (далеко не всегда значительная) дополнительная нагрузка на ПДС может сопровождаться нарастанием выраженности протрузии МПД.
Протрузия МПД вперед сопровождается натяжением передней продольной связки. На уровне выступающего диска эта связка растягивается и приобретает дугообразную форму. Ее растяжение сопровождается раздражением и пролиферацией костной ткани краевой каймы прилежащих к диску позвонков. В результате происходит постепенное окостенение передней продольной связки, что проявляется формированием передних остеофитов, имеющих форму направленных навстречу друг другу клювовидных костных разрастаний. Этот процесс обычно протекает безболезненно, так как передняя продольная связка бедна болевыми рецепторами. Однако ее нарастающая оссификация со временем все больше ограничивает подвижность позвоночного столба.
Протрузия МПД назад приводит к смещению в том же направлении (по типу выдвигаемого ящика стола) сращенного с диском фрагмента задней продольной связки. Разрастающиеся при этом остеофиты, исходящие из задних отделов краевой каймы тел позвонков, вытягиваются в горизонтальном направлении вдоль поверхностей межпозвонкового диска, выступающего в сторону позвоночного канала, и при этом оказываются параллельными друг к другу. Такие изменения в позвоночнике, наряду с обычно происходящим одновременно сужением межпозвоночной щели и с иногда возникающим при этом проникновением фрагментов МПД в паренхиму позвонковых тел (грыж Шморля), являются облигатными признаками остеохондроза.
Грыжи Шморля, выстояние МПД вперед и образование при этом передних клювовидных остеофитов обычно не вызывают боли, тогда как при смещении МПД назад происходит раздражение богатой болевыми рецепторами задней продольной связки, что ведет к возникновению болевого синдрома (локальные боль и болезненность).
Ощущение боли обычно бывает первым признаком остеохондроза позвоночника, по поводу которого пациент обращается к врачу. На этом этапе при осмотре больного выявляется болезненность остистых отростков и паравертебральных точек на уровне дископатии, а также напряжение ("дефанс") паравертебральных мышц, ведущее к ограничению подвижности позвоночника и к его выпрямлению. Все эти клинические проявления не только сигнализируют о патологическом процессе, но и способствуют уточнению его локализации и характера. В зависимости от уровня пораженного ПДС выявляемая в таких случаях клиническая картина может характеризоваться как цервикалгия, люмбалгия или редко встречающаяся при остеохондрозе торакалгия. Обострения клинических проявлений остеохондроза обычно возникают под влиянием провоцирующих факторов и чередуются с ремиссиями. Со временем грыжевое выпячивание МПД в сторону позвоночного канала нарастает. Очередное обострение, обусловленное дополнительной протрузией МПД, может сопровождаться перфорацией задней продольной связки. В таких случаях ткань МПД проникает в эиидуральное пространство и обычно раздражает задний (чувствительный) спинальный корешок. При этом возникают корешковые боли, обычно иррадиирующие по соответствующим периферическим нервам, появляются симптомы натяжения (симптомы Нери, Ласега и др.). Особенно часто в тех случаях, когда при остеохондрозе поражены нижние поясничные ПДС, у больного, ранее страдавшего обострениями болезни, протекавшими но типу люмбалгии, после перфорации заднелатеральной грыжей задней продольной связки возникают признаки люмбоишиалгии. Наряду с раздражением снинального корешка причиной корешковой боли (обычно в тех случаях, когда она приобретает особенно затяжной характер) может быть аутоиммунный, воспалительный процесс, протекающий по типу асептического эпидурита [5|.
Иногда у больных с грыжей межпозвонкового диска при очередном обострении заболевания возникает сосудисто-корешковый конфликт, ведущий к ишемии подвергшегося компрессии спинномозгового нерва с развитием при этом в соответствующей зоне снижения чувствительности в определенном дерматоме и мышечной силы в соответствующем ему миотоме. Если пострадавшей оказывается корешково-медуллярная артерия, то есть корешковая артерия, участвующая в кровоснабжении спинного мозга, то может возникать клиническая картина острой миелоишемии или хронической дисциркуляторной миелопатии, как правило, на шейном или па пояснично-крестцовом уровне, обычно обрекающие больного на инвалидность. В последнем случае в связи с компрессией и стенозом артерии Адамкевича или Депрож- Гуттерона характерно развитие синдромов -"перемежающейся хромоты" спинного мозга или конского хвоста.
Диагностике остеохондроза способствуют результаты спондилографии, при которой обычно выявляются изменения конфигурации позвоночника, сужения межпозвонковых щелей, развитие краевых остеофитов, исходящих из тел позвонков. В процессе спондилографии могут быть выявлены также смещения позвонков (различные варианты спондилолистеза) и врожденные аномалии развития позвоночника, в частности, конкресценция позвонков, сакрализация L, или люмбализация позвонка S, являющиеся факторами, провоцирующими развитие остеохондроза. Весьма информативны при диагностике остеохондроза визуализирующие методы обследования. При этом на КТ можно видеть межпозвонковый диск и степень его протрузии в позвоночный канал. Особенно наглядны результаты МРТ, позволяющие судить не только о состоянии позвонков и межпозвонкового диска, но и об их отношении к другим структурам ПДС, а также к спинальным нервным корешкам, спинномозговым нервам и к твердой мозговой оболочке.
С некоторых пор невролога стали все больше внимания обращать на то, что локальная боль в спине, корешковый синдром и сосудисто-корешковые расстройства могут возникать и при отсутствии грыжи межпозвонкового диска. В таких случаях основной причиной местного болевого, корешкового или сосудисто-корешкового синдромов нередко оказывается развитие деформирующего спондилоартроза, основу которого составляет артроз межпозвонковых дугоотростчатых суставов. Есть мнение, что спондилоартроз является основной причиной дорсалгии в 20% дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника, а у людей в возрасте старше 65 лет в 65% (4).
Остеохондроз и деформирующий спондилез провоцируются идентичными патогенетическими факторами, прежде всего физическими перегрузками задних отделов ПДС; при этом возможной причиной такой перегрузки может быть расстройство статики позвоночника. Деформирующий спондилоартроз, как правило, сочетается с остеохондрозом и нередко проявляется уже на раннем этапе его развития, а иногда и значительно опережает клинические проявления дископатии. Спондилез, как и остеохондроз, чаще развивается на уровне шейных или поясничных ПДС.
Артроз дугоотростчатых суставов может быть одним из проявлений распространенного остеоартроза, При дегеративно-дистрофическом процессе в позвоночнике биохимические изменения, возникающие в дугоотростчатом суставе, имеют много общего с подобными изменениями в межпозвонковом диске, обусловленными остеохондрозом. На ранней стадии спондилоартроза хрящ утолщается, а в последующем происходит его истончение, постепенно в процесс вовлекается весь сустав, включая его синовиальную оболочку, капсулу, связки, а также вблизи расположенные мышцы.
В клинической картине спондилоартроза длительное время могут быть ведущими локальные боли и болезненность, обычно двусторонние, преимущественно паравертебральной локализации, сопровождающиеся проявлениями миофасциального синдрома на уровне пораженных ПДС. Для этого синдрома характерны выраженное напряжение и болезненность определенных мышечных пучков и фасций, особенно значительные в пределах триггерных зон, раздражение которых провоцирует болевые реакции.
В большинстве случаев развитию деформирующего спондилоартроза сопутствуют чувство неловкости, дискомфорта в позвоночнике, расстройство статики, ограничение подвижности. Характерен хруст, возникающий при движениях в пораженных ПДС. По мере развития заболевания все чаще проявляется и усиливается боль в пораженных ПДС, определяется уплотнение и болезненность паравертебральных мышц, входящих в состав соответствующих миотомов. Развитие спондилоартроза сопровождается уплощением физиологических изгибов позвоночника. Обострение боли нередко провоцируется длительным пребыванием в положении стоя, а также попыткой разгибания позвоночника, особенно если оно сочетается с его ротацией. Изменения позиции туловища при спондилоартрозе могут обусловить временное притупление болевых ощущений, что иногда побуждает больного часто менять позу, стремясь таким образом уменьшить чувство дискомфорта и боли в позвоночнике. В некоторых случаях боль угасает при наклоне вперед и в процессе ходьбы.
Нарастающее сужение межпозвонкового отверстия ведет к раздражению проходящего через него спинномозгового нерва и к развитию корешкового синдрома, характеризующегося болью, иррадиирующей по ходу определенного периферического нерва, а также ведет к возможному угасанию рефлекса, в формировании дуги которого этот нерв принимает участие, появлению симптомов натяжения. Обострение клинических проявлений снондилоартроза обычно имеет интермиттирующее течение.
Спондилография при деформирующем спондилоартрозе выявляет выпрямление физиологических изгибов позвоночника, деформацию контуров дугоотростчатых суставов, склероз субхондральных участков костной ткани, уменьшение просвета межпозвонковых отверстий. Особенно выраженные признаки деформирующего спондилоартроза выявляются в ПДС на уровне шейного (С4-С5 и С5-С6 ) и пояснично-крестцового (L4-L5, и L5-S1) отделов позвоночника.
Фармакологическое лечение остеохондроза
и деформирующего снондилоартроза и их осложнений
При лечении спондилогенной дорсопатии в остром периоде основной задачей является купирование боли и восстановление биомеханики позвоночника. Проведение такого лечения позволяет предупредить развитие у больного фиксации патологического двигательного стереотипа и, по возможности, раньше приступить к реабилитационным мероприятиям.
В процессе лечения умеренного болевого синдрома, обусловленного дегенератавными заболеваниями и их осложнениями, в большинстве случаев можно воспользоваться предлагаемым О.С. Левиным |1| примерным алгоритмом:
1-2-й дни лечения — строгий постельный режим, применение анальгетиков, которые следует вводить по часам, не дожидаясь обострения выраженности боли; целесообразно также применение миорелаксантов;
2-10-й дни — полупостельный режим, фармакотерапия та же плюс умеренные физические упражнения, физиотерапия;
10-20-й дни — активный двигательный режим, возможно с частичными его ограничениями, анальгетики — по мере необходимости, лечебная физкультура, массаж, при отсутствии противопоказаний — элементы мануальной терапии;
20-40-й день — активный двигательный режим, лечебная физкультура, восстановительные физические упражнения.
Следует иметь в виду, что затянувшийся постельный режим может способствовать трансформации острого болевого синдрома в хронический, а также увеличивает вероятность развития у пациента различных психоэмоциональных расстройств. Поэтому если боли в спине умеренные и не сопряжены с признаками поражения спинальных корешков, корешковых сосудов и спинномозгового нерва, необходимости в пролонгации строгого постельного режима в большинстве случаев нет. Лечение обязательно должно сопровождаться разъяснением больному сути заболевания и психотерапевтическими воздействиями. Больного следует научить двигаться, избегая при этом провокации боли и значительного увеличения нагрузки на позвоночник. Определенное место в лечении занимает физиотерапия.
Сложнее складывается алгоритм лечебных мероприятий при дегенеративных процессах в позвоночнике в случае, если боли и статодинамические расстройства приобретают хронический характер. При заболеваниях ПДС наличие боли является основанием для применения ненаркотических анальгетиков. При умеренном болевом синдроме возможно применение простого анальгетика парацетамола. Если лечение им недостаточно эффективно, как это бывает в случае интенсивной боли — показано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (HПBП). НПВП относятся к числу наиболее эффективных лекарственных средств для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, в первую очередь с точки зрения их анальгетической активности. Все НПВП подавляют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), что в результате ведет к угнетению синтеза простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. Этим и обусловлены как их основные свойства, так и побочные эффекты. Существуют две изоформы ЦОГ: структурный изофермент (ЦОГ-1). регулирующий продукцию ПГ, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток, и индуцируемый изофермент (ЦОГ-2), экспрессия которого регулируется иммунными медиаторами (цитокинами), принимающими участие в развитии иммунного ответа и воспаления. Согласно гипотезе J. Vane противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НПВП связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ. почек, нарушение агрегации тромбоцитов)связаны с подавлением активности ЦОГ-1. В настоящее время в арсенале врача имеется два класса НПВП — неселективные НПВП и селективные НПВП (ингибиторы ЦОГ-2). Из препаратов группы неселективных НПВП чаще используются производные уксусной кислоты -диклофенак. кеторолак, производные арилпропионовой кислоты — ибупрофен, наироксен, кетопрофен, производные оксикамов — нироксикам, дорноксикам. К селективным НПВП относят нимесулид, мелоксикам, целекоксиб. Однако несмотря на несомненную клиническую эффективность, применение НПВП имеет свои ограничения. Известно, что даже кратковременный прием НПВП в небольших дозах может приводить к развитию побочных эффектов, которые в целом встречаются примерно в 25% случаев, а у 5% больных могут представлять серьезную угрозу для жизни. Особенно высокий риск развития побочных эффектов у лиц пожилого и старческого возраста, которые составляют более 60% потребителей НПВП. Относительный риск тяжелых желудочно-кишечных осложнений существенно выше на фоне приема тех препаратов (индометацин и пироксикам), которые обладают низкой селективностью в отношении ЦОГ-2. Для снижения риска развития побочных эффектов, в частности, поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта целесообразно лечение HПBII, являющимися селективными ингибиторами ЦОГ-2 [6,1|. Также известно, что HПBП, более селективные в отношении ЦОГ-2, чем ЦОГ-1. проявляют и меньшую нефротоксическую активность. При назначении пациенту НПВП также следует иметь в виду существование мнения и о том, что, по крайней мере, некоторые из них способны оказывать отрицательное влияние на метаболические процессы в хрящевой ткани [9], а это, в свою очередь, может усугубить течение болезни.
В острой стадии дорсопатии в некоторых случаях приходится прибегать к применению наркотических анальгетиков — трамадола или его сочетания с парацетамолом [2,10]. Кроме того, в острой фазе болезни могут быть весьма эффективными паравертебральные блокады анальгетиками местного действия (растворы новокаина, лидокаина, их сочетание с гидрокортизоном, витамином В12). Блокада обычно проводится с обеих сторон, иногда на уровне нескольких ПДС, при этом игла направляется в место расположения дугоотростчатых суставов. В условиях стационара в случаях осложненного остеохондроза могут проводиться эпидуральные блокады с введением аналогичных лекарственных растворов [7]. Определенный лечебный эффект можно ожидать и от применения локальных лекарственных средств, содержащих обезболивающие и противовоспалительные средства в виде мазей, геля, кремов и т.н. При дорсопатиях, сопровождающихся выраженным напряжением паравертебральных мышц, достаточно эффективно применение мышечных релаксантов, таких как толперизон и тизанидин. Также, в связи с хорошим миорелаксирующим и транквилизирующим эффектами, могут применяться короткими курсами производные бензодиазепина в средних лечебных дозах (диазепам, клоназепам, тетразепам). В большинстве случаев лечение мышечными релаксантами приходится сочетать с терапией HIIBП. В таких случаях следует учитывать некоторые преимущества препарата тизанидин, так как он, помимо расслабления поперечно-полосатых мышц, еще оказывает и умеренное гастропротективное действие. Сочетанным противоболевым и миорелаксирующим действием обладает флуниритин малеат, не вызывающий ульцерогеннмх осложнений.
Несомненным достижением современной фармакотерапии явилось введение в клиническую практику новой группы препаратов, так называемых медленно действующих противовоспалительных или структурно-модифицирующих средств (известных также как "хондропротекторы"). Применение хондропротекторов целесообразно при лечении дегенеративно-дистрофических проявлений, свойственных остеохондрозу и снондилоартрозу, а также при артрозе периферических суставов. Наиболее изученными из хондропротекторов являются глюкозамин и хондроитин сульфат. Как указано в Рекомендации Европейской антиревматической лиги 2003 г.. "если доказательная база в пользу двух действующих веществ — глюкозамина сульфата и хондроитин сульфата неуклонно нарастает, то в отношении других препаратов этой группы она чрезвычайно слаба или отсутствует" [ 13].
Хондроитин сульфат (ХС) главный компонент экстрацеллюлярного матрикса многих биологических тканей, включая хрящ, кость, кожу, связки и сухожилия. По химической структуре ХС является сульфатированным глюкозоаминогликаном, выделяемым из хрящей птиц и крупного рогатого скота. Его молекула представлена длинными полисахаридными цепями, состоящими из повторяющихся соединений дисахарида М-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты. Большинство N-ацетилгалактозаминовых остатков сульфатированы в 4-м и 6-м положениях: хондроитин-6-сульфат и хондроитин-6-сульфат. Эти разновидности ХС отличаются друга от друга молекулярной массой и, таким образом, имеют различия в чистоте и биодоступности. В суставном хряще высокое содержание ХС в агрекане, что имеет большое значение в создании осмотического давления, которое держит матрикс и коллагеновую сеть хрящевой ткани под напряжением (5|.
Глюкозамии (Г) — глюкозамина сульфат или глюкозамина гидрохлорид, является природным аминомоно-сахаридом. Источником их получения служит хитин, выделенный из панциря ракоообразных. Г синтезируется в организме в виде глюкозамин-6-фосфата. К суставах и в межпозвонковых дисках он входит в структуру молекул гликозамингликанов, гепаран сульфата, кератан сульфата и гиалуронана. Он необходим для биосинтеза гликолипидов, гликопротеинов, глюкозаминогликанов (мукополисахаридов), гиалуроната и протеогликанов. Г является обязательным компонентом клеточной мембраны преимущественно мезодермальных структур, играет важную роль в формировании хряща, связок, сухожилий, синовиальной жидкости, кожи, костей, ногген, сердечных клапанов и кровеносных сосудов.
За период с 1984 по 2000 г. произведено более 20 контролируемых исследований ХС, и Г. Это позволило установить, что они не только обладают обезболивающим эффектом, но пролонгируют его до 6 месяцев после отмены препарата, при атом улучшается функциональное состояние суставов и общая двигательная активность пациентов. Кроме того, на фоне их длительного применения возможно замедление или предотвращение нарастания структурных изменений в хрящевой ткани, что позволяет высказываться о модифицирующем действии ХС и I" на хрящевую ткань. Безопасность же их в процессе лечения не отличается от плацебо 11,5,9]. Принимая во внимание тот факт, что ХС и I’ оказывают не во всем идентичное фармакологическое действие на метаболизм хряща, для повышения эффективности лечения дегенеративных заболеваний суставов было признано целесообразным совмещение этих препаратов.
В 2002-2005 гг. в 16 медицинских центрах США под эгидой Национального института здоровья проводилось рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование действия целекоксиба, ХС, Г и их сочетания (ХС+Г) а также сопоставление их с плацебо у больных с остеоартрозом коленных суставов [15]. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что комбинация ХС+Г оказалась наиболее эффективным обезболивающим фармакологическим средством у больных остеоартрозом коленных суставов с выраженными и умеренными болями [16].
В России из комбинированных хондропротективных препаратов наиболее изучен препарат АРТРА, он содержит 500 мг хондроитин сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида, выпускается в таблетках, принимаемых внутрь. В 2005 г. в в клинических учреждениях России было проведено открытое рандомизированное клиническое исследование препарата АРТРА у 203 больных (основная группа) с остеоартрозом коленных суставов[9]. Исследуемый препарат в течение первого месяца лечения принимался больными по 1 таблетке 2 раза в сутки, а в последующие 5 месяцев по 1! таблетке I раз в сутки. Параллельно больным назначался диклофенак в дозе 100 мг в сутки с условием возможного снижения дозировки или отмены по достижении обезболивающего эффекта. Наблюдение за больными осуществлялось в течение 9 месяцев, (из них 6 месяцев — лечение) и последующее наблюдение через 3 месяца после окончания терапии для оценки длительности эффекта лечения. В контрольной группе (172 аналогичных больных) лечение проводилось в течение такого же времени только диклофенаком (по 50 мг 1-2 раза в сутки). В результате исследования препарата АРТРА авторы пришли к следующим выводам:
1. АРТРА оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие — уменьшает боль и скованность в пораженных суставах.
2. АРТРА улучшает функциональное состояние; суставов — увеличивает их подвижность.
3. АРТРА позволяет снизить дозу или отменить НПВП, от приема которых раньше больной не мог отказаться.
А. АРТРА обладает высокой безопасностью и хорошей переносимостью.
5. Совместное применение АРТРА и НПВП при остеоартрозе позволяет повысить эффективность и безопасность лечения.
6. АРТРА оказывает стойкий лечебный эффект в перерыве между курсами лечения.
Исследования, упомянутые выше, и ряд других экспериментальных и клинических исследований, подтвердили более высокую эффективность комбинированных препаратов по сравнению с монопренаратами ХС и Г. Так, в эксперименте было установлено, что при использовании комбинированного препарата ХС и происходит увеличение продукции хондроцитами глюкозамингликанов на 96,6%, а при использовании мононрепаратов только на 32% [1,13].
Большинство клинических исследований по изучению влияния ХС и Г на дегенеративные изменения в опорно-двигательном аппарате связано с изучением их действия при остеоартрозе периферических суставов, преимущественно коленных. В настоящее время в мировой практике ХС и I" все шире используются в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника. В одной из последних публикаций Wini J, van Blitterwijk и соавт. (2003 г.) убедительно обосновывается целесообразность применения ХС и Г в лечении проявлений дегенеративного процесса в МИЛ. Авторами также приводится клинический пример, демонстрирующий эффективность применения комбинации ХС и Г в течение 2-х лет для восстановления Mil/I у больного с симптоматикой его дегенерации. Положительный результат лечения был подтвержден не только клинически, но и данными MPT [ 16].
Таким образом, на сегодняшний день представляется достаточно обоснованным возможность использования комбинированных препаратов, содержащих ХС+Г, в частности, препарата АРТРА, в лечении дегенеративных заболеваний суставов , в том числе и суставов позвоночника. Хондропротективные препараты оказывают положительное влияние на обмен в хрящевой ткани межпозвонкового диска и межпозвонковых суставов, способствуя замедлению прогрессировать остеохондроза и спондилоартроза, повышают гидрофильность межпозвонкового диска , обладают отсроченным противовоспалительным и обезболивающим действием и, что весьма важно, не вызывают существенных побочных явлений. При этом получаемый при проведении курса лечения хондропротекторами обезболивающий эффект обычно сохраняется длительно (до6 месяцев), тогда как эффективность противоболевого действия HПBП проявляется только в период лечения препаратами этой группы. К тому же хондропротекторы позволяют сохранять хрящевую ткань и даже положительно влиять на способность ее восстановления или, по крайней мере, обеспечивают существенное замедление дальнейшего развития дегенеративного процесса. На сегодня приняты две схемы применения ХС и Г: они назначаются интермиттирующими курсами различной длительности (от 3 до 6 месяцев) или принимаются больным постоянно в поддерживающих дозах.
К хирургическому лечению по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника приходится прибегать не более чем в 5% случаев. Операция абсолютно показана при секвестрации межпозвонкового диска (случаи, когда фрагмент грыжи диска отделяется от остальной его массы и оказывается своеобразным инородным телом в эпидуральном пространстве). Целесообразность нейрохирургической помощи больному вероятна (но ее следует обсудить с нейрохирургом) при компрессии корешково-медуллярной артерии, особенно артерий Адамкевича и Депрож-Гуттерона, в острой фазе (-давления спинномозгового нерва при сосудисто-корешковом конфликте.
Остеохондроз чаще развивается у лиц с соответствующей генетической предрасположенностью. Развитию остеохондроза способствуют статодинамические перегрузки, которые возникают не только при тяжелой физической работе, но и при длительном пребывании в нефизиологичной позе, приводящей к неравномерной нагрузке на отдельные фрагменты межпозвонкового диска и ПДС в целом. При этом весьма существенны степень общего физического развития человека, прежде всего состояние мышц спины и брюшного пресса, составляющих так называемый, "мышечный корсет". Слабость мышц, как следствие малоподвижного образа жизни, мышечной детренированности. избыточная масса тела, плохое развитие "мышечного корсета"-, способствуют возникновению в позвоночнике проявлений, характерных для остеохондроза и снодилоартроза.
С целью профилактики преждевременных дегенеративно-деструктивных изменений в позвоночнике следует избегать чрезмерных статодинамических перегрузок, в то же время показаны систематические, адекватные физические нагрузки (утренняя зарядка, пробежки, плавание, спортивные игры и пр.). При этом надо стремиться, чтобы питание было достаточным, но не избыточным. Определенное внимание следует уделить оформлению рабочего места (высота стола, стула, верстака и т.н.). При ходьбе и во время сидячей работы необходима правильная осанка, при этом надо постоянно "держать спину". В случае работы, связанной с длительным пребыванием в фиксированной позе, желательны перерывы, во время которых желательно выполнение хотя бы нескольких простых физических упражнений.
1. .Алексеева А.И.. Чичасова И.В.. Беневоленская Л. И.. Масонов Е.Л., Мендель О. И. Комбинированный препарат "артра" при лечении остсоартроза. "Терапевтический архив", 2005 № II, стр. 69-75;
2. Ананьева Л.П. Применение нового комбинированного анальгетического средства "Залдиар" при болях в спине."Consilium mfdicum", 200. т. 6, № X, стр. 563-565.
3. Камчатное П. Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине. "Consiliinn mtdicum". 2004. т. 6. №8, стр. 557-561.
4. Левин О. С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Consiliummtdicum", 2004, т. 6. № X, стр. 547-555.
5. Мазуров В. И.. Беляева И. Б. Применение структума в
комплексном лечении болей в нижней части спины, стр.21-24.
6. Насонова В.А. Боль в нижней части спины большая медицинская и социальная проблема, методы лечения.*C.onsilium mtdicum", 2004, ,т. 6, № X, стр. 536-541
7. НикифоровА. С., Коновалов Л. Н. Гусев Е.И. "Клиническая неврология", т. II. М.. "Медицина", 2002, стр. 297-312.
8. Попелянский Я. Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее спинеи конечностях. В кн. "Болезни нервной системы", т. II.М., "Медицина", 2001, стр.293-316.
9. Результаты открытого рандомизированного многоцентрового исследования препарата "артра" в России.Unipharrn, INC. Москва, 2005.
10. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли внижней части спины. "Consilium mtdicum". 2003. ,т. 5, №8, стр. 457-461.
11. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н. Г., и др. Боли в спине при остеохондрозе позвоночника перспективы лечения. В книге "Новые перспективы лечения остеоартроза". М, 2002, стр. 2-4;
12. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н. Г., и др. Боли в нижней части спины при остеохондрозе позвоноч
ника: опыт применения хондропротективного препарата."Терапевтический архив", 2003, № 8. стр. 67-69;
13. EULAR Recommendations 2003: an evidence based the Stand approach to the management if knee ostcoarthritis. Ann Rheum Pis, 2003, 62, 1145-1155.
14. Lcfcbvrc I., Pceters-Joris C., Vaaes G. Modulation by interleukin-l and tumor necrosis factor-alfa of production of collagenase, tissue inhibitor of metalloproteinases and collagen types in differentiated and dedifferentiated articular chondro-cytes. Biochim. Biophys. Acta. 1990; 1052, 366-378.
15. Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Ostcoarthritis // The New-England Journal of Medicine. Vol. 354, No.8. 795-808.
16. Wim J van Blitterwijk, Jos CM van de Nes and Paul 1JM Wuisman. Glucosamine and chondroitin sulfale supplementation to treat symptomatic disc degeneration: Biochemicalrationale and case report // BMC Complementary and
Alternative Medicine 2003. 3:2.
При копировании материалов с нашего сайта и их размещении на других сайтах мы требуем чтобы каждый материал сопровождался активной гиперссылкой на наш сайт:
Дегенеративные заболевания позвоночника – наиболее распространенные хронические заболевания позвоночника, связанныее с изменениями межпозвонковых дисков, суставов, связочного аппарата, костной ткани позвоночника.
С возрастом диски изнашиваются и перестают выполнять основную функцию амортизатора. Кости и связки деформируются.
Вначале изменения происходят незаметно, и начинают беспокоить только тогда, когда деформированые диски, позвонки и связки начинают сдавливать нервные окончания и спинной мозг.
Болезнь поражает чаще всего людей работоспособного возраста, и дегенеративные заболевания позвоночника приводят к значительным трудопотерям, а нередко к инвалидности.
Чаще всего грыжа возникает в нижнешейном и нижнепоясничном отделах позвоночника.
Лечение подбирается после проведения необходимого обследования и постановки однозначного диагноза.
На сегодняшний день существуют различные способы лечения заболеваний.
Консервативное лечение включает в себя использование различных препаратов, которые тормозят дегенерацию хрящевых и соединительных тканей, что приводит к уменьшению воспаления и увеличению подвижности суставов.
Иногда больные нуждаются в оперативном лечении, главная цель которого – избавление пациента от боли и возвращение его к полноценной жизни.
При оперативном лечении необходимо устранить сдавление спинного мозга и его корешков.
Существуют различные варианты оперативного вмешательства.
Традиционным методом является удаление диска с последующим формирование неподвижного сращения двух соседних позвонков.
В последнее время распространено миниинавзивное операционное вмешательство, которое выполняется со специальным миниивазивным инструментарием. Хирург делает небольшой надрез на спине и вводит микроинструменты. Такая техника позволяет минимально травмировать мышцы и нервы, окружающие поврежденный участок позвоночника. Эта технология позволяет хирургу с высокой точностью добраться до ущемленного диска и удалить его.
Современные спинальные системы позволяют выбрать подходящее решение для каждого пациента и избавить его от боли, вернув к полноценной жизни.
В каждом конкретном случае применяется индивидуальный подход к пациенту, поэтому обязательно проконсультируйтесь со специалистом.
© Johnson & Johnson LLC (ООО «Джонсон & Джонсон») 2018
Данный сайт опубликован компанией ООО «Джонсон & Джонсон*, которая несет единоличную ответственность за его содержание.
Сайт предназначен для посетителей из России.
Для наилучшего просмотра данного сайта подходит Internet Explorer 7.0 или более поздняя версия.
Пожалуйста, ознакомьтесь с нашими правилами конфиденциальности и условиями использования.
Данные врачей собраны и публикуются в соответствии с положениями Закона «О персональных данных», размещение персональных
данных врачей на других сайтах должно осуществляться с согласия этих врачей.
3-степень плоскостопия
Велосипед и артроз колена