Здоровье ваших ног
Полезная ссылка: ознакомиться с программой реабилитации и увидеть видео упражнений вы можете на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статье о реабилитации).
Ахиллово сухожилие – это самое большое сухожилие у человека. Оно образуется в результате слияния апоневрозов (плоских сухожилий) задних мышц голени — икроножной мышцы и камбаловидной мышцы, которые иногда называют трехглавой мышцей голени. Иногда его называют и пяточным сухожилием. Это сухожилие прикрепляется к бугру пяточной кости. Когда мышцы сокращаются, они тянут ахиллово сухожилие, и в результате этого происходит подошвенное сгибание в голеностопном суставе – т.е. мы можем встать на носок стопы или подпрыгнуть, оттолкнувшись стопами. Между поверхностью пяточной кости и сухожилием имеется слизистая сумка, которая снижает трение между костью и сухожилием. Кроме того, само сухожилие расположено в специальном канале, внутри которого также есть немного жидкости, уменьшающей трение. Подробнее об анатомии ахиллова сухожилия и мышц голени вы може те узнать на нашем сайте (кл икните мышкой, чтобы перейти к статье об анатомии).
Развитое ахиллово сухожилие отсутствует у больших макак — наших непосредственных эволюционных предков, и является отличительной чертой прямоходящего человека. Это самое крупное и прочное сухожилие в организме человека получило свое название от имени мифического героя Ахиллеса, описанного греческим поэтом Гомером в сборнике «Илиада» примерно в 750-650 гг. до нашей эры. Ахиллес был великолепным воином и, согласно мифу, был неуязвим в бою благодаря тому, что его мать, Тэтис, услышав предсказание гадалки о грядущей смерти ее сына в бою, окунула его после рождения в реку Стикс, одну из пяти рек преисподней. Однако при этом она держала сына за пятку, и это место осталось нетронутым волшебными водами реки и не получило волшебной защитной силы. В ходе Троянской войны, которая была начата греческим народом против троянцев после того, как Парис украл Елену, жену Менеалуса, царя Спарты, Ахиллес был бесстрашным и непобедимым воином, наводившим ужас на врага. Отчасти военные врачи могут считать Ахиллеса своим коллегой, поскольку он и лечил раненых.
Ахиллес перевязывает раненого Петрокла. Керамика, 5 век н.э.
Под командованием Ахиллеса греческие войска захватили и разрушили Трою, убив троянского принца Гектора. Брат Гектора Парис отомстил Ахиллесу, выпустив отравленную стрелу и попав в пяту Ахиллеса. С тех пор под выражением «Ахиллесова пята» понимают слабое, уязвимое, незащищенное место. Обратите внимание: стрела пронзила непосредственно пятку Ахиллеса, а не пяточное сухожилие. Локализация ранения идентична на многих скульптурах.
Раненый Ахиллес (мрамор, скульптор Carlo Albicini, 1825). Стрела утрачена
Подробнее об истории вы мож ете узнать здесь (щелкните мышкой, чтобы перейти к исторической статье).
Почему происходит разрыв ахиллова сухожилия?
Ахиллово сухожилие может разорваться в трех случаях:
При прямом ударе по натянутому ахиллову сухожилию. Чаще такой механизм травмы возникает при занятиях спортом, например, при игре в футбол.
При непрямой травме:
В результате резкого сокращения мышц голени при разогнутой ноге – например, при попытке подпрыгнуть в баскетболе или в волейболе,
при неожиданном резком тыльном сгибании стопы – например, при поскальзывании со ступеньки лестницы.
При падении с высоты на ногу с вытянутым носком.
Чаще всего сухожилие рвется в 4-5 сантиметрах от места прикрепления к пяточной кости. Распространено мнение, что в этом месте сухожилие хуже всего кровоснабжается и поэтому именно тут происходит разрыв. Однако на самом деле это мнение не совсем соответствует истине – по данным многих научных исследований кровоснабжение в этом месте расценивается как нормальное. Дело в том, что в настоящее время истинные причины разрыва ахиллова сухожилия неизвестны, и существует несколько теорий:
Дегенеративная теория. По большей части сухожилие состоит из особого белка – коллагена, который практически не растягивается. Этот белок образует волокна сухожилия. В некоторых случаях, в том числе и ввиду наследственных причин, коллаген становится менее прочным (происходят дегенеративные изменения) и может произойти разрыв. Иногда коллаген становится настолько слабым, что разрыв может произойти вообще без какой-либо травмы – в таком случае говорят о спонтанном (т.е. внезапном) разрыве. Способствовать дегенерации могут такие лекарственные препараты как кортикостероиды (дипроспан, гидрокортизон) и антибиотики фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин). Важно отметить, что кортикостероиды увеличивают риск разрыва сухожилия не только при местном введении (например, при уколах для лечения тенопатий, воспаления слизистых сумок и др.), но и при пероральном (в виде таблеток) или системном (внутривенном, внутримышечном) введении при лечении различных заболеваний (хронической обструктивной болезни легких и т.д.). Поэтому, если у пациента, получающего лечение кортикостероидами по поводу какого-либо заболевания возникает боль в сухожилиях, не только в ахилловом сухожилии, то некоторые профессиональные ассоциации врачей рекомендуют прекратить введение лекарства, поскольку это может привести к разрыву сухожилия. Еще одна причина дегенерации – хроническое воспаление сухожилия, так называемые тенопатии, тендиниты и пр. Кроме того, разрыв сухожилия может произойти и из-за деформации Хаглунда.
Механическая теория. Разрыв может происходить и без дегенеративных изменений. В основе этой теории лежит мнение, что любое здоровое сухожилие может разорваться, если к нему будет приложена сила, превышающая его прочность. В частности, разрыв может произойти при некоординированной работе трехглавой мышцы голени (например, когда наружная головка икроножной мышцы начинает тянуть сухожилие, а внутренняя запаздывает на доли секунды). Такое возможно в том случае, если человек начинает заниматься спортом после длительного перерыва или если дает слишком большую нагрузку без разминки. Поэтому разрыв часто возникает у так называемых «спортсменов выходного дня» 30-50 летнего возраста, которые занимаются спортом нерегулярно, от случая к случаю, пренебрегают разминкой и переоценивают свои физические возможности. Кроме того, к дегенерации могут привести и микротравмы, когда в результате многократных растяжений происходят микроразрывы сухожилия и оно становится слабее.
Гипертермическая теория. Сухожилие не является абсолютно нерастяжимой структурой, ему свойственна эластичность (за счет особого белка эластина). По крайней мере, около 10% энергии, возникающей при эластичном удлинении сухожилия, трансформируется в тепловую энергию. Например, после бега трусцой в течение 7 минут сухожилие может нагреваться до 45 градусов по Цельсию, при этом может происходить клеток сухожилия – теноцитов. Таким образом, гипертермия, возникающая при движении, также может вносить вклад в дегенеративные процессы. Хорошее кровоснабжение позволяет охлаждать сухожилие, и если кровоснабжение снижено, то сухожилие перегревается.
Ученые считают, что 30-50 летний возраст находится в зоне риска разрыва ахиллова сухожилия еще и потому, что с возрастом в той или иной степени все равно в сухожилии накапливаются дегенеративные изменения, а возраст все еще предрасполагает к тому, чтобы человек считал себя абсолютно здоровым в спортивном плане, что может привести к переоценке своих возможностей.
Как мы уже отмечали, разрыв может произойти в результате прямого удара, подпрыгивания, поскальзывания со ступеньки, падения на ногу и может произойти и без какой-либо травмы вообще.
Обычно при разрыве человек чувствует внезапную боль, как-будто кто-то ударяет сзади по ноге палкой. Иногда в момент разрыва человек может услышать звук самого разрыва, похожий на сухой треск или хруст. После этого резко снижается сила трехглавой мышцы голени – ведь икроножная и камбаловидные мышцы теперь не связаны с пяткой посредством ахиллова сухожилия и не могут вытягивать стопу. После этого возникает отек и может появиться синяк, который за несколько дней постепенно увеличивается в размере и может спускаться вниз, до кончиков пальцев.
Если человек не полный, то по ходу ахиллова сухожилия в месте его разрыва можно увидеть или прощупать западение, ямку.
Западение, ямка по ходу ахиллова сухожилия
Как правило, после разрыва ахиллова сухожилия человек не может вытянуть стопу. Походка нарушается, появляется сильная хромота, а иногда из-за боли человек вообще не может наступить на ногу.
Первая помощь. Не массажируйте мышцы голени, сухожилие. Приложите к сухожилию что-нибудь холодное и обратитесь к врачу.
Диагностика разрыва ахиллова сухожилия
Врач расспросит вас о механизме травмы и об обстоятельствах, при которых она возникла. Не забудьте сообщить врачу о предшествовавших травмах, возможных случаях предшествовавших болей в сухожилии (тендиниты, тенопатии, бурситы), о том, как вы лечились от этих заболеваний.
Расскажите о том, по какому поводу и как долго вы принимали антибиотики (особенно ципрофлоксацин) или гормональные препараты (глюкокортикоиды) вы принимали в течение последних месяцев, если такое лечение имело место.
Считается, что диагноз разрыва не вызывает никаких трудностей и может быть поставлен врачом в результате простого осмотра и расспроса пациента. Однако на самом деле не все так просто и в диагностике часто совершают ошибки даже дипломированные травматологи, которые слишком самоуверенно относятся к этой проблеме.
За подошвенное сгибание стопы отвечает не только трехглавая мышца голени. Помимо трехглавой мышцы голени, обеспечивающей 87% силы сгибания стопы, в сгибании участвуют 6 других мышц-сгибателей стопы, что может привести к неправильному диагнозу.
Кроме того, у многих людей рядом с ахилловым сухожилием проходит еще одно тонкое сухожилие – плантарное, которое может не разорваться и при пальпации (т.е. тогда, когда врач ощупывает место разрыва) вводить врача в заблуждение – врач может расценить разрыв как неполный, хотя на самом деле разрыв полный.
Для того, чтобы исключить эти диагностические ошибки, врач должен выполнить специальные диагностические тесты:
Тест сжатия голени (или тест Simmonds-Thompson). При сжимании рукой врача мышц голени стопа вытягивается. Тест выполняют на здоровой и травмированной ноге и сравнивают результаты.
Тест O’Brien (игольчатый тест). В место перехода апоневроза в сухожилие вводят иглу от медицинского шприца, двигают стопой и смотрят, как отклоняется иголка.
Тест Matles (тест сгибания в коленном суставе). Пациент лежит на животе, обе ноги сгибаются в коленях стопами вверх. Если ахиллово сухожилие разорвано, то носок стопы будет свисать ниже.
Тест Copeland (тест со сфингмоманометром). На голень одевают манжету сфингмоманометра. Надувают ее до давления в 100 мм ртутного столба и врач начинает двигать стопой. Если давление возрастает до 140 мм ртутного столба, то ахиллово сухожилие не порвано.
Не обязательно выполнять все эти тесты вместе – считается, что если хотя бы два теста будут положительными, то диагноз разрыва ахиллова сухожилия не вызывает сомнений.
Кроме того, в сложных случаях могут потребоваться дополнительные методы исследования – рентгенография, УЗИ, магнитно-резонансная томография. Отметим, что необходимость в этих исследованиях возникает крайне редко и выполняться они должны только по назначению врача. Самостоятельное решение пациента выполнить, например, магнитно-резонансную томографию по сути бессмысленная трата денег и времени.
Лечение разрыва ахиллова сухожилия
Принципиально есть два варианта лечения – оперативный (хирургический) и консервативный.
Суть консервативного лечения сводится к тому, что ногу обездвиживают гипсовой лонгетой с вытянутым носком стопы на 6-8 недель. В таком положении концы разорванного сухожилия сближаются, соприкасаются и постепенно срастаются. Традиционная правильно изготовленная гипсовая лонгета позволяет хорошо обездвижить ногу, но, к сожалению, она не лишена недостатков. Во-первых, она достаточно тяжелая и неудобная. Во-вторых, она полностью исключает движения в суставах, и потом, после прекращения иммобилизации могут возникнуть трудности с разработкой движений. В-третьих, лонгета достаточно неудобна в бытовом плане – ее нельзя мочить, а, согласитесь, не мыться полноценно в течение 6-8 недель – настоящая мука. В-четвертых, гипсовая лонгета может сломаться, а если ее сделать толстой, чтобы она не ломалась, то она будет очень тяжелой. И, последнее, гипс может крошиться, крошки могут попадать как в пространство между самой кожей и гипсом, так и на постель, что, к сожалению, может служить причиной массы неудобств.
Иммобилизация гипсовой лонгетой с вытянутым носком (эквинусное положение)
Для того, чтобы сделать иммобилизацию более комфортной, могут использоваться специальные ортезы или брейсы. Преимуществом ортезов является то, что они позволяют регулировать угол, под которым обездвижена стопа, что значительно облегчает реабилитацию.
Иммобилизация ортезом (брейсом)
Кроме того, для иммобилизации могут использоваться полимерные материалы (пластиковые гипсы). Они гораздо легче традиционного гипса, надежнее, удобнее для пациента, не боятся воды – в них можно мыться!
Иммобилизация полимерным (пластиковым) гипсом
Кроме того, в современной хирургии существует возможность и так называемой функциональной иммобилизации, при которой сустав обездвиживается не полностью. Для этого используются специальные ортезы, либо такая функциональная лонгета может быть изготовлена из традиционного или полимерного гипса. К функциональной лонгете может быть приделан специальный каблук, который позволит опираться на ногу.
Решение о том, какой вариант подойдет в вашем случае, должно приниматься только совместно с врачом. Самостоятельная смена варианта иммобилизации недопустима, поскольку это может привести к краху всего лечения.
В чем минусы консервативного лечения?
Если бы консервативное лечение всегда бы позволяло сухожилию срастись, то операций по сшиванию ахиллова сухожилия никто бы и не делал – они попросту были бы не нужны! Однако не все так просто.
Вместе с разрывом самого сухожилия происходит и разрыв кровеносных сосудов и в месте разрыва скапливается кровь (гематома), которая мешает сближению концов разорванного сухожилия. В результате сухожилие срастается с удлиннением и его сила значительно снижается. Кроме того, за счет этой гематомы сухожилие срастается рубцом, а не сухожильной тканью. В результате оно становится менее крепким и высок риск того, что в последующем произойдет повторный разрыв. Крупные научные исследования показывают, что риск повторного разрыва после консервативного лечения в три раза больше, чем после оперативного лечения (хирургического сшивания разорванного сухожилия).
Как мы уже отмечали, разрыв сухожилия может произойти на фоне дегенеративных изменений в самом сухожилии. В таком случае при разрыве концы сухожилия разволокнены, похожи на растрепанную мочалку. Хирург, который видит своими глазами такой разрыв, вполне обоснованно предполагает, что при консервативном лечении такие лохмотья срастись крепко никак не могут. Мы могли бы показать вам фотографию разорванного сухожилия с дегенеративными, размочаленными концами, но не будет этого делать по этическим соображениям – хирургия очень деликатна. Поверьте, что если бы вы сами увидели разорванные концы сухожилия, то вы бы тоже засомневались в том, что оно может срастись само.
В целом мировой науке известны неоднократные случаи, когда консервативное лечение не приводило к успеху, сухожилие не срасталось, выполнялась операция через несколько недель от начала лечения, и хирург в ходе операции не видел даже намека на срастание…
Поэтому подытожить, что консервативное лечение возможно в том случае, если его начать в течение нескольких часов после разрыва (пока концы сухожилия еще можно сопоставить), если пациент не имеет функциональных запросов, не собирается не только заниматься спортом, но и весть сколь-нибудь активный образ жизни (напрмер, пожилые люди, которые передвигаются только по квартире). В остальных случаях мы считаем более оправданной операцию, которая позволяет точно и крепко сшить разорванное сухожилие, получить более надежный и быстрый результат.
По данным многих научных исследований результаты тем лучше, чем раньше выполнена операция. Дело в том, что с течением времени камбаловидная и икроножная мышцы укорачиваются, и сопоставить концы сухожилия через 18-20 дней после травмы часто уже невозможно.
Операцию выполняют под обезболиванием. Для этого может использоваться спинальная (регионарная) анестезия, внутривенный наркоз или местная анестезия.
При классическом варианте операции выполняют разрез длиной 8-10 сантиметров по задней поверхности голени, осуществляют доступ к сухожилию, зачищают его концы и сшивают специальной прочной нитью одним из видов сухожильных швов. Существует несколько десятков или даже сотен разновидностей сухожильных швов, поэтому мы вам покажем только самый распространенный и общепринятый шов в мире — шов Krackow. Этим швом сшиваются оба конца разорванного сухожилия, после чего нити связываются между собой.
Варианты шва ахиллова сухожилия по Krackow
После того, как концы сухожилия сошьют, осуществляют послойное ушивание раны. Сначала сшивают паратенон – специальную оболочку, внутри которой скользит сухожилие, а потом кожу. Минусами такой операции являются: достаточно длинный разрез, который может привести к неудобному и некрасивому рубцу, который, например, мешать ношению модельной обуви. Кроме того, иногда, особенно если у человека сахарный диабет, после операции рана плохо заживает.
Поэтому существуют и другие методики, например – чрезкожный шов ахиллова сухожилия по Ma и Griffith, по Трачуку и другим авторам. В ходе этой операции кожу не разрезают, выполняют сшивание иглой через проколы.
Чрескожный шов ахиллова сухожилия по G.W.C. Ма и Т.О. Griffith (1977)
Минусами чрезкожного шва являются то, что хирург не видит концов сухожилия, и они могут быть сопоставлены неточно, например, при таком шве они могут быть перекручены, что впоследствии ухудшит функцию сухожилия. Кроме того, рядом с сухожилием проходит икроножный нерв, и при чрезкожном шве он рискует он рискует попасть в петлю нити.
Этих недостатков чрезкожного шва лишены современные технологии – например, система малоинвазивного сшивания системой Achillon, принцип действия которой показа на рисунке. Для выполнения этой операции достаточно разреза длиной 3-4 сантиметра, но его хватает для того, чтобы точно сопоставить концы разорванного сухожилия стык-в-стык. Направители системы Achillon исключают прошивание икроножного нерва.
Методика шва сухожилия по направителю Achillon. А – внешний вид направителя, Б-Г — этапы прошивания проксимальной культи сухожилия. Дистальная культя прошивается аналогичным образом, после чего концы нитей связываются между собой. Поперечный или продольный разрез выполняется в проекции разрыва
Существуют и другие современные технологии, которые позволяют сшивать сухожилие практически без разреза. Например, к ним относится система Tenolig? Которая работает по гарпунному принципу.
Чрескожный шов системой Tenolig
Если с момента разрыва прошло не более 18-20 дней, то такой разрыв называют свежим, и его можно сшить одним из вышеперечисленных способов. Однако если с момента разрыва проходит больше 20 дней, то разрыв называют застарелым или хроническим, и при сшивании, как мы уже упоминали, могут возникнуть трудности – в частности сокращенные мышцы не дадут сопоставить разорванные концы сухожилия. В таком случае говорят о дефекте сухожилия, и для его устранения нужна пластика сухожилия. Такие операции выполняются за редкими исключениями только открытым способом, т.е. выполняется длинный разрез. Ниже на иллюстрации показан вариант пластики по Lindholm и Чернавскому, когда место разрыва укрывают частью сухожилия, выкроенной из его верхнего конца. Существуют и много других вариантов пластики, при которых может применяться пересадка других сухожилий или для устранения дефекта используются синтетические материалы.
Пластика по Lindholm – два боковых лоскута
Пластика центральным поворотным лоскутом по В.А. Чернавскому
Кроме того, при застарелых или хронических разрывах усиливаются дегенеративные изменения концов сухожилия – они разволокняются, размочаливаются, что также диктует необходимость традиционной, открытой операции даже в том случае, если нет дефекта сухожилия и концы сухожилия могут быть сопоставлены без натяжения.
Дегенерация концов сухожилия при застарелом разрыве
Особый вариант разрыва ахиллова сухожилия – повторный разрыв (реруптура). В таком случае предпочтительно только открытое хирургическое лечение.
После операции ногу обездвиживают таким же способом, как и при консервативном лечении, о чем мы уже писали выше. В первые недели после операции придется ходить с помощью костылей. На наш взгляд наиболее предпочтительна иммобилизация ортезом (брейсом), который позволяет регулировать угол сгибания стопы в голеностопном суставе. При таком варианте наши пациенты обычно в течение 3-4 недель иммобилизируются с вытянутым носком стопы, потом мы постепенно уменьшаем угол и разрешаем ходить без костылей. Полностью иммобилизацию прекращаем через 6 недель после операции, но этот срок индивидуален и у кого-то ее можно прекратить раньше, а у кого-то приходится продлевать.
Традиционно считается, что разработка, реабилитация начинается только после прекращшения иммобилизации. Такой подход нужно признать устаревшим и вредным. Нами разработана собственная программа реабилитации, которая позволяет значительно улучшить результаты лечения. Важно понимать, что самостоятельная реабилитация может быть опасной и все смены иммобилизирующих устройств (ортезов, гипсов, лонгет, брейсов и т.д.), переходы от одного этапа реабилитации к следующему должны осуществляться только по решению врача. Ознакомиться с программой реабилитации и увидеть видео упражнени й вы можете на нашем сайте (к ликните мышкой, чтобы перейти к статье о реабилитации).
В любом случае, даже при самом правильном лечении разрыва ахиллова сухожилия оно никогда не будет таким же крепким, как и раньше, и поэтому всегда будет риск повторного разрыва. Как мы уже отмечали, после консервативного лечения риск повторного разрыва в три раза выше, чем после оперативного. Посоветуйтесь с врачом о том, что вам нужно делать для того, чтобы минимизировать риск повторного разрыва.
Как при консервативном, так и при оперативном лечении есть небольшой риск тромбоэмболических осложнений, для профилактики которых могут назначаться специальные препараты.
При оперативном лечении есть риск проблемного заживления послеоперационной раны, однако он сводится к минимуму при использовании малоинвазивных технологий.
Также мы хотим сообщить о том, что в настоящее время не существует никаких препаратов, лекарств, биологически активных добавок и прочих средств, которые могли бы улучшить состояние сухожилия и сделать его более крепким.
Единственное известное нам исключение — в апреле 2009 года были опубликованы результаты исследования D.A. Lowes и соавторов, которые исследовали протекторное действие тропного к митохондриям антиоксиданта MitoQ при приеме антибиотиков фторхинолонового ряда (ципрофлоксацина и моксифлоксацина). Его цитопротекторное действие на теноциты ахиллова сухожилия оказалось гораздо более выраженным, чем у нетропных к митохондриям антиоксидантов. В нашей стране этот препарат не зарегистрирован.
Вопросы, которые стоит обсудить с врачом
Какой способ лечения разрыва ахиллова сухожилия, оперативный или консервативный, целесообразен в моем случае, если мне …лет, я работаю …., периодически занимаюсь/не занимаюсь спортом, а с момента травмы прошло … дней?
Какой способ операции будет наилучшим в моем случае? Возможно ли применение современных малоинвазивных методик?
Потребуется ли пластика сухожилия?
Какой будет иммобилизация? Что лучше, гипс, полимерный гипс или ортез в моем случае?
Как долго будет выполняться иммобилизация?
Кто будет осуществлять контроль в послеоперационном периоде, регулировать вариант иммобилизации и программу реабилитации?
Как скоро я смогу выйти на работу, если я работаю…?
Как скоро я смогу вернуться в спорт?
Каков риск осложнений в моем случае?
Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу.
Сухожилия связывают мышцы с костями. Они бывают в виде перемычек, разделяющих мышцу на несколько участков. А также короткие, длинные, широкие, узкие. Могут быть шнуровидные, округлые, лентовидные и пластинчатые сухожилия. Двубрюшинные мышцы имеют промежуточные сухожилия. Они проходят по боковой поверхности тела мышцы и проникают в её толщу.
Подобно мышце, сухожилия состоят из параллельных пучков. Пучки первого порядка, окружены прослойками рыхлой соединительной ткани и составляют пучок второго порядка. Группа пучков второго порядка образует пучок третьего порядка. Сухожилия состоят из плотной волокнистой соединительной ткани, в них больше волокнистых элементов, чем клеточных.
Благодаря этому их отличительным свойством является высокая прочность и низкая растяжимость. Сухожильная часть мышц растет с 15 до 25 лет быстрее, чем брюшко мышц. До 15 лет сухожилия развиты слабо, их рост имеет одну интенсивность с ростом мышц. В организме пожилых людей происходят изменения в тканях, нарушается эластичность сухожилий, что часто приводит к травме.
Защитой сухожилий от разрыва при резких движениях и перенапряжениях служит продольная эластичность сухожильной ткани. Поэтому чтобы предотвратить травмы сухожилий необходимо их активировать, развивать и укреплять, регулярные занятия спортом и выполнение определенных, специальных упражнений вернут им эластичность и силу.
Есть великое изречение, в котором заключена большая мудрость: «Кто в молодости тренирует сухожилия, тот в старости получит бодрость». Если для тренировки мышц нужны физические усилия, то сухожилия тренируют при помощи статического напряжения. При физическом напряжении сухожилия и фасции обогащаются кислородом и становятся эластичными, приобретают выносливость и силу.
Сухожилия должны быть эластичными, потеря этого свойства приводит к смещению внутренних органов, изменению природных форм, образованию узлов и уплотнений. О силе сухожилий было известно богатырю Зассу Александру Ивановичу, который создал свой метод тренировок.
Полководец Григорий Иванович Котовский, сидя в заточении, практиковал статические упражнения и славился небывалой силой и выносливостью.
Чтобы выявить патологию сухожилий используют методы – пальпацию, термографию, ультрасонографию, биопсию.
При поражении сухожилий внутри сустава эффективно применение артроскопии. Аномалии развития сухожилий являются последствием пороков развития опорно-двигательного аппарата, атипичного хода или необычного их крепления.
Существует несколько видов воспалительных заболеваний сухожилий, сопровождающихся нарушением работы опорно-двигательного аппарата.
1. Тендинит — воспалительный процесс, встречается довольно часто. Причины его возникновения всегда одни и те же и поэтому при диагностике выявить эту патологию достаточно просто. Тендинит возникает от длительного хронического перенапряжения, при котором развиваются дегенеративные изменения и надрывы сухожилия. Этот вид воспаления способствует снижению прочности сухожилия и повышает опасность его разрывов.
Тендиниты могут иметь и инфекционный характер течения. От дистрофического типа в основном страдают спортсмены, по причине больших физических нагрузок на мышцы, связки и сухожилия. Развитию такого воспаления также способствуют различные ревматические болезни суставов.
2. П аратенонит — асептическое воспаление околосухожильной клетчатки. Возникает он при повторной травме в области сустава. В данном случае в соединительной ткани, между фасцией и сухожилием, после точечных кровоизлияний и появления отечности, возникают отложения фиброзной ткани. Узловатые уплотнения приводят к болезненным ощущениям, движения ограничены, теряется активность.
Заболевание повреждает ахиллово сухожилие, разгибатели предплечья, нижнюю треть голени. Паратенониты могут иметь острое и хроническое течение. Лечением воспаления сухожилия является иммобилизация кисти или стопы. Также действенны традиционные физиотерапевтические процедуры.
Лечение острого воспаления сухожилия (тендинита) предусматривает противобактериальные и общеукрепляющие методы. В случае асептического тендинита применяют противовоспалительные средства нестероидного свойства.
Местное лечение заключается в фиксации больной конечности. После того как проходят острые проявления заболевания можно назначать физиотерапевтические процедуры. Прогревания необходимо выполнять после того как пройдут острые проявления заболевания.
В такой комплекс процедур входит УВЧ, микроволновая терапия, ультразвук, ультрафиолетовые лучи. Полезна специальная лечебная физкультура. Мягкое тепло и магнитные поля, улучшая кровообращение, снимают воспалительные явления, проходит отечность тканей, и восстанавливаются поврежденные части сухожилий.
Растяжение — самый частый вид травмы, возникает обычно в голеностопном и коленном суставе от резкого движения, превышающего их амплитуду. Сухожилия соединяют мышцы с костями, а связки соединяют кости. Эти два определения часто путают. Растяжение связок на самом деле всегда представляет собой микроскопический разрыв при не большом растяжении, при средней степени травмы может возникнуть разрыв отдельных коллагеновых волокон, если травма сильная разрывается вся связка.
Имея высокую способность к регенерации, связки при любой степени травмы восстанавливаются. Самые сильные мышцы у человека имеются на нижних конечностях. Это также означает, что сухожилия, прикрепляющие мышцы к костям на ногах должны выдерживать огромные нагрузки. Но, к сожалению, случаются неудачные движения, падения, провоцирующие растяжение сухожилий на ноге.
Растяжение аххилового сухожилия происходит при недостаточном разогреве мышц во время спортивных занятий, при ношении неудобной обуви, передвижении по неровной, каменистой поверхности. Растяжение сухожилий можно разделить на три степени сложности:
Обычно третью степень повреждения сухожилий восстанавливают оперативным методом. Многие пострадавшие при первой и второй степени особо не уделяют внимание лечению и напрасно, может возникнуть ослабление силы мышцы, развитие воспаления в сухожилии и в «футляре» — где их имеется несколько. В основном такое явление наблюдается в сухожилиях мышц стопы и носит название теносиновита.
Хроническое воспаление осложняется атрофическим процессом, влияющим на истончение волокон сухожилий, их можно легко разорвать при небольших загрузках. При растяжении сухожилий на ноге первая помощь заключается в обездвиживании, фиксации в возвышенном положении. Затем необходимо наложить лед на 20-30 минут (повторять 4-5 раз в сутки), после чего каждый раз накладывать давящую повязку при помощи эластичного бинта, для ограничения распространения отечности.
Лед остановит кровотечение из поврежденных сосудов. Сильную боль снимают такие препараты как диклофенак, анальгин, кетанов. На вторые сутки, после снятия воспаления и отека, если нет развития гематомы, применяют следующий этап лечения, а именно тепловые процедуры. От воздействия тепла нормализуется кровоток, и повреждение заживает. Эффективно использование противовоспалительных мазей, среди которых популярными стали Финалгон, Эфкамон, Вольтарен.
Сухожилие быстрее восстанавливается в состоянии покоя, благодаря употреблению продуктов богатых животными и растительными белками. Через неделю, под наблюдением специалиста, при помощи комплекса упражнений постепенно дают нагрузку на больную мышцу. Механические повреждения возникают в результате прямого или непрямого действия травмирующего агента.
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter
Прямое действие – удар тупым предметом. Непрямое действие – резкое сокращение мышц. Различают закрытые повреждения, среди которых встречаются разрывы и намного реже вывихи. К закрытым повреждениям относятся самопроизвольные разрывы, обычно они бывают при хронической травме и дистрофических изменениях в структуре сухожилий. Также причиной разрыва могут быть инфекционно-токсические и обменно-токсические факторы, к примеру, диабет, артриты, болезни инфекционного характера.
Существуют подкожные частичные или полные разрывы без повреждения кожного покрова. Вывих сухожилий в результате разрыва связок, заканчивается кровоизлиянием, припухлостью и болью при движении суставом. Смещение бывает настолько сильным, что дефекты видно при визуальном осмотре. Особенно, если это касается разгибателей пальцев кисти. Лечение вывиха – его вправление, иммобилизация при помощи гипсовой повязки на 3-4-ех недельный срок.
Оперативное вмешательство показано при застарелых и привычных вывихах, с постоянно напоминающим о повреждении болевым синдромом, с очевидным изменением функциональной активности. Разрыв сухожилий обычно оповещает о себе звучным треском, нестерпимой болью и нарушением двигательной функции разорвавшейся мышцы. Открытые повреждения наблюдаются при колотых, резаных, рубленых ранах, при тяжелых травмах. Уровни повреждений:
Открытые повреждения (колотые, резаные, рубленые раны) наблюдаются при тяжелых травмах, например, после попадания кисти в работающие механизмы на производствах. В основном наблюдаются повреждения сухожилий мышц верхней конечности на уровне кисти и предплечья, чаще это сгибатели. Отмечаются как отдельные повреждения сухожилий, так и сочетание с повреждением расположенных рядом сосудов, нервов.
Когда рука оказывается между движущимися деталями агрегата, случается её раздробление, получаются рваные раны, мышцы сокращаются и расходятся концы сухожилий. В результате колотой раны в конечности полностью перерезаются сухожилия. Здесь требуется хирургическое восстановление операция достаточно сложная и продолжительная ведь необходимо сшить все поврежденные сухожилия, чтобы нормализовать функцию кисти. Ускоряет процесс заживления раны сухожилия наложение разгибательной динамической шины.
При разрыве сухожилий пальцев можно обнаружить отсутствие активного сгибания в дистальных межфаланговых суставах кисти. Это свидетельство того, что поврежден глубокий сгибатель. Если определяется отсутствие активных движений в межфаланговых суставах, то повреждены поверхностный и глубокий сгибатели пальцев кисти. Но функция червеобразных мышц, которая обеспечивает активное сгибание в пястно-фаланговых суставах, может сохраниться.
Исследуя чувствительность пальцев, выявляются повреждения нервов. Рентгенографический метод при ушибленных и раздробленных ранах обязательно покажет степень повреждения костей и суставов. Чаще встречаются открытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти. В случае наличия повреждения в зоне дистального межфалангового сустава возможно сгибание ногтевой фаланги на 60°, а разгибание неосуществимо.
При поражении сухожильно-апоневротического растяжения разгибателей пальцев кисти на уровне проксимального межфалангового сустава, даже если нарушена целость его центральной части, возможно, разгибание ногтевой фаланги, иногда средняя может находиться в положении сгибания. Довольно распространенное явление, когда ногтевая и средняя фаланги находятся в согнутом положении при затрагивании всех трех частей. Разгибатель пальца может быть поврежден в области основной фаланги, тогда активное разгибание в суставах между фаланг имеет место, а вот активности разгибания основной фаланги не наблюдается.
Лечить повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти приходится хирургическим способом. Исключение – свежие разрывы в области дистального межфалангового сустава, здесь эффективно помогает фиксирование в положении гиперэкстензии ногтевой фаланги и сгибание средней фаланги под прямым углом на протяжении от 1 до 1.5 месяцев.
Что касается открытых повреждений, то первая помощь заключается в остановке кровотечения, после чего желательно рану прикрыть стерильной повязкой и наложить транспортную шину. В травматологическом пункте уточнят диагноз, обработают рану, сделают сухожильный шов, который, кстати, противопоказан при рвано-ушибленных ранах, переломах костей и суставных повреждениях. Современные хирурги при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти рекомендуют пластику.
Степени повреждения сухожилий стопы:
Разрыв и повреждение ахиллова или пяточного сухожилия (трехглавой мышцы голени), которое прикреплено к пяточному бугру и, является очень толстым, появляется в результате сильного напряжения. Обычно разрыв в этой зоне полный. К причинам повреждения можно отнести прямую травму после удара твердым предметом и непрямое воздействие, возникающее от резкого сокращения трехглавой мышцы голени.
В группу риска входят спортсмены, травма может произойти, например, у бегунов при внезапной нагрузке на сухожилие в момент отрыва стопы от поверхности на старте, у легкоатлетов при резком тыльном сгибании стопы во время падения с высоты. Частичное повреждение ахиллова сухожилия случается при прямой травме режущим предметом. У пострадавшего возникает острая боль, ощущение удара по сухожилию.
На задней поверхности нижней трети голени наблюдается кровоизлияние и отек. В зоне разрыва можно увидеть вмятину. Пациент не может встать на подушечки пальцев, невозможно подошвенное сгибание стопы. Оказание первой помощи заключается в обезболивании лекарственными средствами и доставке его в травматологическое отделение.
Лечение при свежих разрывах (не более двух недель) – закрытый чрезкожный шов. На область поражения накладывают гипсовую повязку на 4 недели, нога остается все время в одном положении. После удаления нити из шва ногу фиксируют на 4 недели в другом положении.
Если травма старая (более 2 недели) обычно на концах сухожилий уже успевает образоваться рубцовая ткань, её удаляют, производится над сухожилием разрез кожи, сшивают концы сухожилия специальным швом по методу доктора Ткаченко. Если существует дефект ткани, выполняют пластику с последующим наложением гипсовой повязки сроком на 6 недель. Полное выздоровление гарантировано при использовании специальных упражнений и физиотерапии.
Ахиллово сухожилие самое крепкое, оно при напряжении мышц натягивается и позволяет стать на носок или осуществить прыжок. Для диагностики используют рентгенографию голеностопного сустава в боковой проекции, магнитно-резонансную томографию ультразвуковую аппаратуру. Повреждение также можно определить при помощи традиционной пальпации.
На ногах бывает разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра прикрепляется к поверхности и боковым частям надколенника и бугристости большеберцовой кости. Это очень прочное соединение, но мышца также обладает силой, поэтому от её резкого сокращения происходит разрыв сухожилия в поперечном направлении на участке чуть ниже крепления к надколеннику. В момент разрыва слышен треск и ощутима острая боль над коленом.
Образуется западение, возникает кровоизлияние, ткани отекают. Четырехглавая мышца теряет свой тонус, её напряжение приводит к полушаровидному выпячиванию. Попытки разгибания голени становится безуспешными. Первая помощь – наложение шины и доставка в больницу. Для лечения разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра применяется обезболивающая терапия и сшивание концов сухожилия нитями из рассасывающего материала. Гипсовая повязка накладывается на 6 недель. Затем показана лечебная физкультура и физиопроцедуры.
Болевые ощущения в сухожилиях ног, рук, испытывают многие люди. Врачи констатируют, что с таким жалобами им приходится сталкиваться в своей практике ежедневно.
Патогенные процессы в сухожилиях, такие как тендинит, тендиноз и теносиновит не редкость. Тендинит развивается при неправильной осанке, длительному сидению в неудобной позе, при отсутствии разогрева мышц во время занятий спортом. Инфекционные заболевания, артриты суставов и болезни костно-мышечного аппарата, разная длина конечностей увеличивают нагрузку на мускулы и сухожилия.
Если есть боль в сухожилиях, то она ощутима и в соседних тканях. Болезненность может возникать внезапно или постепенно нарастать. Нестерпимой болью характеризуется наличие кальциевых отложений, нарушение подвижности и капсулит плеча. Резкая боль наблюдается при тендинозе, потому как это сопряжено с разрывом сухожилия. Болят сухожилия и при теносиновите. Причиной болей в сухожилиях может быть превышенное усилие возможности органа. При продолжительных нагрузках, развивается дистрофия тканей, нарушается метаболизм.
Ахиллово сухожилие – это самое большое сухожилие у человека. Оно образуется в результате слияния апоневрозов (плоских сухожилий) задних мышц голени — икроножной мышцы и камбаловидной мышцы, которые иногда называют трехглавой мышцей голени. Иногда его называют и пяточным сухожилием. Это сухожилие прикрепляется к бугру пяточной кости. Когда мышцы сокращаются, они тянут ахиллово сухожилие, и в результате этого происходит подошвенное сгибание в голеностопном суставе – т.е. мы можем встать на носок стопы или подпрыгнуть, оттолкнувшись стопами. Между поверхностью пяточной кости и сухожилием имеется слизистая сумка, которая снижает трение между костью и сухожилием. Кроме того, само сухожилие расположено в специальном канале, внутри которого также есть немного жидкости, уменьшающей трение. Подробнее об анатомии ахиллова сухожилия и мышц голени вы можете у знать на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статье об анатомии).
В медицинском языке термины, оканчивающиеся на -ит, означают воспаление. Tendon по латыни – сухожилие. Соответственно, тендинит – это воспаление ахиллова сухожилия, проявляющееся болью при нагрузке и, в запущенных случаях, даже в покое. Однако научные исследования последних десяти лет показывают, что при боли в ахилловом сухожилии возникают изменения, не очень характерные для типичного воспаления, в частности имееют место так называемые дегенеративные изменения и нарушения нормальной волоконной структуры сухожилия. Поэтому в последнее время все большее распространение получает более правильный термин тенопатия – т.е. заболевание сухожилия.
В основе тенопатии ахиллова сухожилия лежит его перенапряжение – обычная ситуация для бегунов, баскетболистов, волейболистов и других спортсменов, танцоров, акробатов, которые много прыгают, а также резко стартуют и останавливаются. Тенопатия ахиллова сухожилия встречается очень часто – по некоторым данным частота этого заболевания достигает 11% от числа всех заболеваний спортсменов.
Причины развития тенопатии ахиллова сухожилия
Ахиллово сухожилие состоит из особых спирально закрученных сухожильных волокон, состоящих преимущественно из белка коллагена, который очень прочен и практически не растягивается. Кроме того, сухожильные волокна содержат и другой белок – эластин, который способен удлиняться и восстанавливать свою форму. В целом у здорового человека ахиллово сухожилие может удлиняться примерно на 5% от своей длины, что позволяет сухожилию пружинить и работать как амортизатор.
К сожалению, с возрастом способность сухожилия растягиваться снижается, поэтому чрезмерная нагрузка может привести к микроразрывам. Поэтому после 35 лет ни в коем случае нельзя заниматься фитнесом, спортом без предварительной разминки, в ходе которой нужно выполнить несколько упражнений на растяжение ахиллова сухожилия. Особенно важна эта рекомендация для тех людей, которые испытывают какую-либо боль в области ахиллова сухожилия.
Тенопатия ахиллова сухожилия может возникнуть и не только в результате спортивной нагрузки у неподготовленных людей, но и в результате слишком агрессивных тренировок у профессиональных спортсменов.
К тенопатии ахиллова сухожилия может приводить и плоскостопие, которое сопровождается гиперпронацией (т.е. заваливанием стопы внутрь). В таком случае сухожилие вынужденно перерастягивается и травмируется.
Гиперпронация (заваливание стопы внутрь) при плоскостопии
Еще одна причина тенопатии ахиллова сухожилия – неудобная, неправильная спортивная обувь, что также может привести неправильному движению сухожилия и его микроразрывам.
Виновником тенопатии ахиллова сухожилия может быть не только перенапряжение и микроразрывы: многие женщины ощущают боль в сухожилии, когда целый день носят обувь на высоком каблуке и переходят на обувь с плоской подошвой вечером. Это происходит потому, что сухожилие привыкло находиться в укороченном состоянии – женщина большую часть времени не опускала пятку на землю, и теперь сухожилие «протестует» — для стопы непривычное растяжение может быть эквивалентно бегу на десять километров.
Особый вариант тенопатии ахиллова сухожилия может иметь место при деформации Хаглунда.
Тенопатия ахиллова сухожилия может быть острой, то есть боль имеет недолгую историю – как правило несколько дней. Тенопатия по своей сути является опасным стрессовым состоянием ахиллова сухожилия. Если этот «стресс» не лечить и продолжать нагрузки, то процесс может перейти в хронический, т.е. боль станет постоянной, и, в крайнем случае, сухожилие может не выдержать и разорваться.
Cимптомы тенопатии ахиллова сухожилия
Постепенное начало болей за несколько дней
Боль возникает в начале нагрузки на сухожилие и затем в процессе тренировки постепенно уменьшается
Боль проходит после отдыха
Неприятные ощущения при ощупывании ахиллова сухожилия.
Постепенное начало боли в течение недель или даже месяцев.
Боль возникает при любых упражнениях и не проходит.
Боль в сухожилия возникает при подъеме по наклонной поверхности вверх или при подъеме по лестнице.
Боль и скованность в ахилловом сухожилии возникает по утрам или после отдыха. Дело в том, что при отдыхе мы обычно вытягиваем стопы, а это приводит к ослаблению натяжения ахиллова сухожилия, уменьшению болей. Если отдых длится продолжительное время (например ночь), то боль от микроразрывов проходит и эти микроразрывы успевают срастаться, а утром, при первых шагах мы вновь разрываем то, что успело срастись. При этом боль может быть столь сильной, что даже трудно ступить шаг.
В 2-5 сантиметрах выше пятки на ахилловом сухожилии может быть утолщение, уплотнение или узелок, которые являются следствием хронического патологического процесса в сухожильной ткани.
Кожа вокруг сухожилия может быть воспаленной, красной.
Отек над сухожилием.
Иногда вы можете чувствовать скрип при нажатии пальцами на сухожилие и при движениях в голеностопном суставе.
Острая тенопатия лечится сравнительно легко, а хроническая тенопатия трудно поддается лечению, это достаточно упорное, капризное заболевание, поэтому не запускайте болезнь.
Дайте больной ноге отдохнуть, временно исключите нагрузки на ахиллово сухожилие.
Прикладывайте к сухожилию что-нибудь холодное на 10 минут 3-4 раза в день.
Постарайтесь не носить тяжести.
Ногу можно забинтовать эластичным бинтом, который ограничит движения и будет беречь сухожилие.
Временно поносите обувь с чуть более высоким каблуком, чем обычно – это тоже разгрузит сухожилие.
Убедитесь, что у вас правильная спортивная обувь, посоветуйтесь со своим тренером, врачом.
Если эти мероприятия не приносят облегчения, то обратитесь к врачу за более детальной диагностикой (возможно, что у вас не тенопатия ахиллова сухожилия, а, например, болезнь Хаглунда) и лечением.
Первоочередная задача – убрать острую боль. Для этого помимо вышеописанных мероприятий врач может назначить вам противовоспалительные препараты в виде таблеток или мазей.
В некоторых случаях заболевание носит столь упорный характер, что приходится полностью или частично обездвиживать голеностопный сустав брейсом или ортезом.
Ортез, позволяющий полностью исключить движения
Иногда такие ортезы, фиксирующие стопу под прямым углом к голени, одевают только на ночь, а иногда их приходится носить и днем, причем в особо упорных случаях приходится пользоваться костылями.
Важную роль в лечении тенопатии ахиллова сухожилия играет специальный медицинский массаж.
После того, как будет побеждена острая боль, приступают к укреплению сухожилия посредством специальных упражнений (стретч-упражнения, или упражнения на растяжку). Ваш доктор или спортивный врач посоветует вам укрепляющие упражнения для реабилитации.
В основе этих упражнений лежит насильственное растяжение сухожилия до «приятной боли».
Помимо того, что сухожилие нужно растягивать, нужно тренировать и задние мышцы голени (икроножную и камбаловидную), для этого выполняются упражнения на степе или на простой ступеньке, постепенно нагрузку можно увеличивать: начинают от подъема на носках двух ног, затем переходят к подъему на носке одной ноги и, в конце концов, возможны упражнения с утяжелением (например, с рюкзаком за спиной).
Упражнения со степом
При упорных болях может возникнуть потребность во введении специальных препаратов – глюкокортикостероидов (дипроспан, триамционолон, гидрокортизон). Важно не вводить эти препараты в само сухожилие, а сами инъекции выполнять не чаще, чем один раз в 2-3 месяца.
Тейпирование. Тейпирование – это особый раздел спортивной травматологии. Суть тейпирования сводится к тому, что наклеивается специальная спортивная лента – тейп, которая разгружает сухожилие. Если тейп недоступен, то можно использовать широкий лейкопластырь, например фирмы Hartmann. Есть два варианта тейпирования при тенопатии ахиллова сухожилие – простое, когда наклеивается преимущественно одна полоса, и сложное, при котором наклеивается полоса и два кольца.
В особо упорных случаях может потребоваться операция, характер которой уточняется при предоперационном планировании, в том числе и с помощью магнитно-резонансной томографии. Обычно в таких случаях в толще сухожилия обнаруживаются очаги хронической дегенерации, похожие на кисти, которые иссекают в ходе операции а само сухожилие сшивают.
Профилактика тенопатии ахиллова сухожилия
Выполняйте упражнения на растяжку мышц и сухожилий ног, чтобы мышцы были сильными и эластичными.
Уделяйте особенное внимание растягиванию подколенных мышц.
Систематически качайте икроножные мышцы, повышайте их силу.
Перед какими-либо спортивными тренировками разогревайте и растягивайте сухожилия.
Всегда постепенно увеличивайте интенсивность и продолжительность тренировок.
Прервите тренировку, если вы ощущаете боли в сухожилии.
Для пробежек выбирайте удобную спортивную обувь, с хорошо и правильно подобранными супинаторами.
Тренируйте баланс — балансируйте на одной ноге. Это благотворно сказывается и на икрах, и на ахилловом сухожилии.
Если у вас возникли вопросы, то их можно задать по электронной почте:
или по телефону. Прошу отнестись с пониманием в том случае, если я не смогу ответить на звонок.
Боль в плечевом суставе артроз
Через сколько снимают гипс при переломе ноги