Здоровье ваших ног
Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Больная Г., 12 лет (история болезни № 13368) заболела 20 июня 1967 г. остеомиелитом большеберцовой кости левой голени, была госпитализирована в детское хирургическое отделение Краснодарской городской больницы скорой помощи. Несмотря на хирургическое лечение у девочки развилась септикопиения, инфекция гематогенным путем проникла в левый ВНЧС. Появились боль, ограничение движений, припухлость и гиперемия в области пораженного сустава и угла нижней челюсти. Ошибочно, вместо острого артрита левого ВНЧС, был поставлен диагноз столбняка, и в течение полутора месяцев лечение острого артрита ВНЧС не проводилось.
Больная выписалась из больницы с припухлостью в области левого ВНЧС и была направлена в хирургическое отделение краевой стоматологической поликлиники. Было высказано подозрение на воспаление левой околоушной слюнной железы. После проведенного в январе 1968 г. рентгенологического исследования выявлена деформация суставной головки левого ВНЧС. С диагнозом «Деформирующий артроз левого ВНЧС» больная направлена к нам.
Имелась асимметрия лица за счет припухлости в области ВНЧС слева. Пальпаторно определялась резкая болезненность в этой области, припухлость мягкой консистенции. Экскурсия правого мыщелка была больше, чем левого. При открывании рта нижняя челюсть смещалась влево. Расстояние между режущими краями центральных резцов при открытом рте равно 2 8 мм. Слизистая оболочка полости рта без видимых изменений. Зубы интактные. Прикус ортогнастический. Со стороны слюнных желез и регионарных лимфоузлов патологии не определялось.
Температура тела 37,2°. В анализе крови умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 30 мм в час.
На рентгенограммах с закрытым ртом правый мыщелок имеет округлую форму, суставная щель умеренной ширины, контуры суставных поверхностей не изменены. На рентгенограммах Левого ВНЧС мыщелок и шейке отростка резко расширены, верхне-передний отдел головки отсутствует, оставшаяся поверхность скошена, суставная щель резко сужена. При широко открытом рте оба мыщелка находятся на вершине суставного бугорка. Диагноз: левосторонний подострый артрит, постинфекционный артроз ВНЧС.
Лечение комплексное. Вспомогательная ортопедическая терапия была направлена на создание диастаза между суставными поверхностями и предотвращение анкилозирования в суставе. 14 февраля 1968 г. изготовлены пластмассовые каппы на 7654|4567 зубы нижней челюсти, прикус разобщен на 2,5 мм в области первых моляров. Назначены внутримышечные инъекции бицилина, бутадиона, место — УВЧ, электрофорез с лидазой.
Через месяц припухлость полностью исчезла, открывание рта стало свободным, гематограмма нормализовалась. На рентгенограммах левого ВНЧС на передней и задне-верхней поверхности имеются уплотненные склерозированные участки. Головка и шейка несколько уменьшены в объеме, задне-верхний отдел несколько удлинен кверху.
В течение трех месяцев никаких неприятных ощущений в области сустава больная не отмечала. В конце июня 1968 г. перенесла грипп, и вновь возобновилась боль в левом ВНЧС. Появились незначительная припухлость, болезненность при пальпации, но движения челюсти были свободными. Анализ крови показал лишь ускорение СОЭ. Вновь проведен курс противовоспалительной терапии с физиопроцедурами, через три недели процесс полностью купировался.
При контрольном исследовании больной в 1976 г. выявлена необычная картина. За восемь лет произошла полная регенерация левого суставного отростка. Шейка суставного отростка сузилась, головка приняла округлую форму. По размерам суставной отросток левого ВНЧС меньше правого, однако никаких деформаций ВНЧС не произошло. Через каждые 2 года больная проходит контрольное обследование ВНЧС.
Несмотря на гибель верхне-переднего отдела мыщелка, в его задне-верхнем отделе сохранилась ростковая зона. Повышение межальвеолярной высоты пластмассовыми каппами и создание диастаза между суставными поверхностями в течение длительного времени, по-видимому, и послужило толчком и условием для роста левого мыщелка, а для формирования суставной головки сыграла взаимосвязь формы и функции. Произошло функциональное формирование сустава.
Оглавление темы «Артриты и артрозы нижнечелюстного сустава»:
диагнозом — Ревматоидный артрит.
Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение — История болезни. Скачать историю болезни [2. Кб] Информация о работе. КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИЗав.
Преподаватель доцент x. История болезниx (4. Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II. I. Начало курации: 2. Окончание курации: 2. Куратор: x. Паспортная часть. Ф. и. о. x Возраст 4.
Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — это системное заболевание 1 История; 2 Эпидемиология; 3 Этиология; 4 Патогенез; 5 Клиника. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни. . Диагностические критерии ревматоидного артрита и план лечения
обнаруженного заболевания. Терапия, история болезни.
Пол. Мужской. Национальность русский. Обраование среднее Профессия мельник. Дата поступления 1. Домашний адресx. Диагноз, с которым был направлен в клинику: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени. Предварительный диагноз. Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II.
. история болезни [16,6 K], добавлен 29.11.2010.
I. Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II. I. Жалобы: На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно- фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость. При поступлении: ноющие боли в пястно- фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения. Анамнез настоящего заболевания: ( Anamnesmorbi)Считает себя больным с 1.
Возникновение боли связывает с условиями труда – постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р- на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2- хнедельного лечения ( диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2. 00. 0 г. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность.
Весной 2. 00. 1г. Пятигорска. 1. 8.
ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно- фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Анамнез жизни: (Anamnesvitae)Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии.
В школу пошёл с 7- ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот.
Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли.
Есть реакция на введение никотиновой кислоты – кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.
За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах.
Жилищно- бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Настоящее состояние(Statuspreasens)Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 1. 64 см, вес 6.
Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно- фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно- фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.
Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.
Осмотр по системам органов: Система органов дыхания. Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание.
Частота дыхания 1. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких — спереди – 3 см. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Нижние границы лёгких. Правое Ориентиры Левое.
Сердечно- сосудистая система. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет.
Цианоза, периферических отёков, одышки нет. Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 1. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l.
Границы относительной сердечной тупости: ПРАВАЯЛЕВАЯ2 межреберье – по краю грудины. Границы абсолютной сердечной тупости. Правая – 4- ое межреберье 1 см. Левая — 5- ое межреберье 2,5 см от грудины слева. Верхняя – по верхнему краю 4 — ого ребра по парастернальной линии Система органов пищеварения. Губы розового цвета.
Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.
Поперечно- ободочная кишка пальпируется на 2 см. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 1. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки. Мочевыделительная система. Почки не пальпируются.
Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло- жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5- 6 раз в сутки. Суточный диурез около 1. Ночью не мочится. Система органов кроветворения.
На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены.
Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. Поколачивание над плоскими костями безболезненно. Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.
Эндокринная система. Рост 1. 64 см., вес 6. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные.
Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует. Костно- мышечная система. Ограничение движения в лучезапястных, пястно- фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно- фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.
Центральная нервная система. Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет.
Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах.
К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 6. 2 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту.
Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет. Лабораторно- инструментальные исследования: ОАК: показатели.
Палочкоядерн. 3%3%2 — 4%Сегментоядерн. Моноциты. 4%5%2 — 8%Эозинофилы.
Тромбоциты. 40. 0*1. СОЭ3. 2мм/ч. 30мм/ч. Заключение: ускоренная СОЭ.
ОАМ: показатели. 18 февраля 2. Заключение: в пределах нормы. Биохимический анализ крови: 1. Ал. АТ 0,0. 5 норма: до 0,4.
Ас. Ат 0,0. 20. Заключение. Иммунологическое исследование: 1. С реактивный белок – слабоположительный (+)Рентгенологическое исследование: 2. На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева. Контуры суставных поверхностей нечеткие. Заключение: ревматоидный артрит II стадия.
Клинический диагноз и обоснование: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность IIстепени (средняя активность), II. I.O Диагноз «ревматоидный артрит: полиартрит» можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев: утренняя скованностьдо обеда лучезапястных, пястно- фаланговых, плечевых, коленных суставов; артрит более трех суставов; артрит суставов кисти; симметричный артрит– области лучезапястных, пястно- фаланговых, плечевых, коленных суставов имеют припухание периартикулярных мягких тканей; наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови; рентгенологические изменения: на снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья, сужены суставные щели в лучезапястных суставах, больше слева, контуры суставных поверхностей нечеткие.O Серопозитивный , т.
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ № 1 ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Фамилия, имя, отчество больного: У. А.С.
Семейное положение: женат
профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время: экономист
Постоянное место жительства: Московcкая область, г. Можайск
Дата поступления в стационар: 31. 02. 2011
1) На боли в суставах: во всех проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, в пястно-фаланговых суставах, в лучезапястных, локтевых и плечевых суставах обеих рук, в II-IV плюсне-фаланговых суставах и коленных суставах обеих ног. Боли ноющего характера, сопровождающиеся припухлостью, усиливающиеся при движении, не прекращающиеся в течение суток, наиболее интенсивные с утра, а также во второй половине ночи, подчас нарушающие сон.
2) На скованность движений рук и ног, наблюдающуюся с утра в течение первых 1−2 часов после подъема с постели.
3) На ноющие боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, возникающие через 4 — 6 часов после еды и прекращающиеся после приема пищи и купирующиеся приемом омеза.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Мать: умерла в возрасте 92 лет от инфаркта миокарда, страдала гипертонией.
Отец: умер в возрасте 75 лет от рака поджелудочной железы.
Братьев или сестер пациент не имеет.
Сын: 31 год, здоров
Родился в г. Можайске в 1949 г, в срок, был единственным ребенком в семье. Возраст матери на момент рождения сына — 31 год. Вскармливался молоком матери, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахит отрицает. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов, получил высшее образование, трудовую деятельность начал в возрасте 23 лет на предприятии в должности экономиста, последние несколько месяцев практически не работает из-за болей и ограничения движений в суставах.
Профвредностей на работе не было.
Социально-бытовые условия хорошие. Питание 3−4 раза в день разнообразное, полноценное. Диету не соблюдает.
Курил в течение 40 лет до 2008 года в среднем по 1,5 пачки сигарет в день.
Алкоголем никогда не злоупотреблял.
В детском возрасте перенес корь, коклюш, ветряную оспу. Заболевал ОРЗ 3 — 4 раза в год.
В 1986 г. — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, диагностирована на ЭГДС в ходе диспансеризации. Величину язвенного дефекта уточнить затрудняется, кровотечение отрицает. Лечился по месту жительства, из принимаемых препаратов помнит омез, фамотидин. После достижения ремиссии терапию прекратил. С периодичностью примерно раз в 2 года отмечает обострение заболевания: появление ноющих болей в эпигастрии на голодный желудок. В период обострения обычно принимает омез или нексиум. Последняя ЭГДС — в сентябре 2010 г.
В 2006 г. — правосторонняя паховая грыжа, проведена пластика передней брюшной стенки в области правого пахового канала
В 2006 г. — дивертикулез толстой кишки с признаками дивертикулита
В 2008 г. — септопластика, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин
В 2009 г. — удаление катаракты правого глаза.
Со слов больного, не отягощен.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В 2002 году, в возрасте 52 лет впервые отметил припухание, боли и ограничение движений в лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих рук, III проксимальных межфаланговых суставах обеих стоп, утреннюю скованность движений в течение 3 часов, а также боли и ограничение движений в левом плечевом суставе. Был консультирован ревматологом по месту жительства. На рентгенограмме кистей: сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов, кисты в проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, эрозивно-деструктивного поражения нет. Состояние расценено как серонегативный ревматоидный артрит, рекомендован прием плаквенила 200мг/сут, найза 100мг/сут, долгит крем местно. На фоне этой терапии самочувствие и общая работоспособность улучшилась, суставные проявления стихли. В мае 2004 года возникли боли и припухание II-III-IV проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов обеих кистей, боли, ограничение ротации в левом плечевом суставе в связи с чем был госпитализирован в ФТК ММА им. И. М. Сеченова . По результатам обследования был поставлен диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный артрит 1 стадии, 3 степени активности, ФН 2 стадии. В клинике проводилась терапия: метотрексат 10 мг в/м 1 раз в неделю, плаквенил 400 мг в/в, мовалис 15 мг/сут, физиотерапия. Также был проведен курс плазмафереза 10 сеансов ввиду высокого уровня РФ в крови и мучительных болей в суставах, слабо поддававшихся терапии. Выписан в удовлетворительном состоянии. До сентября 2004 года боли в мелких суставах кистей и стоп нарастали, уменьшались после приема НПВС, появились боли в правом коленном суставе, отметил похудание на 4−5 кг за 4 месяца. В сентябре 2004 года находился на стационарном лечении в ФТК ММА. Получал терапию метотрексатом 15 мг 1 раз в неделю, мовалис 15 мг/сут. В связм с активностью ревматоидного артрита и недостаточным эффектом базисной терапии был назначен ремикейд 5 инфузий 200 мкг. Терапия ремикейдом закончена к февралю 2005 года, в дальнейшем получал метотрексат 15 мг/нед. В последующие годы боли в суставах периодически усиливались в связи с чем дополнительно принимал НПВС (мовалис, найз). Ухудшение состояния в июне 2009 года, когда в связи с простудным заболеванием отменил метотрексат. Боли в суставах долго купировал приемом мовалиса, нимесила. Был госпитализирован в КТО и ПС. Проводилась терапия: режим общий, стол № 5, арава 20 мг утром, мовалис 15 мг утром, омез 20 мг на ночь, физиотерапия, лечебная физкультура. Выписан с улучшением, в течении 6 месяцев чувствовал себя удовлетворительно.
В ноябре 2009 года появились и начали нарастать боли в лучезапястных суставах, мелких суставах кистей и стоп, скованность движений в этих суставах. Последняя госпитализация в КТО и ПС в декабре 2009 года, терапия аравой 20 мг/сут. Ухудшение состояния с начала 2011 года, когда стали нарастать боли, припухание и ограничение движений в лучезапястных, и мелких суставах кистей и стоп, в голеностопных и коленных суставах обеих ног. Поступил в КТО и ПС для обследования и подбора терапии.
Обращает на себя внимание характер жалоб, относящихся к суставам:
— боли в суставах, сопровождающиеся припухлостью, относительно более интенсивные с утра и во второй половине ночи типичны для артрита, равно как и утренняя скованность движений в течении первых нескольких часов после пробуждения.
— симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, а также лучезапястных, голеностопных и коленных суставов
— из анамнеза известно, что описанные жалобы фактически сохраняются на протяжении многих лет, периодически усиливаясь и отступая под напором проводимой терапии.
Таким образом, уже на первом этапе диагностического поиска появляется достаточно оснований для постановки диагноза «ревматоидный артрит» в соответствии с 4 диагностическими критериями:
1) Артрит 3 или большего числа суставов
2) Утренняя скованность не менее 1 часа
3) Артрит суставов кисти (хотя бы 1 группы суставов)
4) Симметричный артрит
Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, появляющиеся натощак и купирующиеся приемом пищи или приемом омеза (ингибитора протонного насоса) сами по себе наводят на мысли о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или антрального отдела желудка, что тем более вероятно с учетом наличия язвы двенадцатиперстной кишки в анамнезе.
Оценка состояния больного: удовлетворительное,
Выражение лица: не представляет болезненных проявлений
Температура тела — 36.6 С
Цвет кожи: нормальный.
Окраска слизистых оболочек: обычная
Эластичность (тургор) кожи: нормальная.
Сыпи, пигментация, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, «сосудистые звездочки» — отсутствуют.
Влажность кожи: нормальная
Волосы: тип оволосения мужской.
Ногти: обычной формы, имеется продольная исчерченность Цвет ногтей нормальный.
Степень развития: умеренная.
Лимфоузлы (шейные, околоушные, подчелюстные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.
Развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено. Мышцы находятся в хорошем тонусе, за исключением мышц предплечия, которые выглядят несколько атрофичными. Непроизвольного дрожания мышц нет.
Имеется легкая припухлость в области пястно-фаланговых суставов и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей рук.
Cумма длин окружностей проксимальных межфаланговых суставов II-V пальцев левой кисти = 262 мм
Cумма длин окружностей проксимальных межфаланговых суставов II-V пальцев правой кисти = 266 мм
Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Имеется умеренная болезненность при активных и пассивных движениях в мелких суставах кистей рук, лучезапястных, локтевых и коленных суставах.
Нос : обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее. Дыхание через нос не затруднено. Ощущения сухости в носу нет, выделений нет. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинке носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух не отмечается.
Гортань правильной формы, при ощупывании безболезненная, боли при разговоре и глотании отсутствуют.
нормостеническая (надчревный угол равен 90°), симметричная, без видимых деформаций.
Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Окружность грудной клетки в покое 85 см, на вдохе 89 см, на выдохе 82 см.
Тип дыхания — смешанный. Число дыханий 16 в мин.
Голосовое дрожание нормальное.
При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается. Эластичность грудной клетки снижена, за счет окостенения реберных хрящей.
Перкуссия сравнительная: ясный легочный звук
Перкуссия топографическая: высота стояния верхушек над ключицами — 2,5 см слева и справа, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижняя граница легких: справа слева
по среднеключичной линии VI —
по передней подмышечной линии VII VII
по средней подмышечной линии VIII VIII
по задней подмышечной линии IX IX
по лопаточной линии X X
по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.
Подвижность нижнего легочного края (в см)
по среднеключичной линии _________6____________________
по средней подмышечной линии_____8_____________________
по лопаточной линии__________6_________________________
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует.
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок не определяется.
Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая— по правому краю грудины.
Левая— V межреберье на 1,5 см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
Верхняя— нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Тоны ясные, ритмичные.
При аускультации патологических шумов не выявлено.
При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс удовлетворительного напряжения, ритмичный, 72/мин.
АД — на правой руке
систолическое 120 мм. рт. ст.
диастолическое 70 мм. рт. ст.
систолическое 120 мм. рт. ст
пульсовое 50 мм. рт. ст.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Язык влажный, чистый. Зев розовой окраски. Миндалины за небные дужки не выступают. Живот нормальной формы, симметричен.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота.
Кожные покровы умеренно — влажные, живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова
Кафедра внутренних болезней № 4
Исполнитель: студент 4 курса л/ф
Преподаватель: Юраж В. Я.
Фамилия, Имя, Отчество больного: Соловьев Михаил Николаевич
Возраст: 74 года
Профессия: пенсионер, инвалид II группы (раньше работал грузчиком)
Местожительство: Москва, ул. Бнехская 5 — 179
Время поступления в клинику: 08 ноября 2001 года в 15.50
Дата курации: 29.11 01.
Жалобы больного на момент поступления: На одышку, возникающую при незначительной нагрузки, лежа при низкой подушки, преимущественно по ночам. Кашель с выделением слизистой мокроты. Увеличивающиеся отеки голеней, увеличение живота из-за скопления жидкости. Периодические боли в области сердца, сжимающего характера, средней интенсивности, без иррадиации, возникающие без связи с физической нагрузкой, не проходящие после приема нитроглицерина. Частые подъемы артериального давления до 200/100 мм. рт. ст.
История настоящего заболевания: Больной в возрасте 17 лет в 1947 году перенес ревматизм по поводу чего находился в стационаре. Через 3 года был диагностирован порок митрального клапана. После этого больного жалобы не беспокоили, он вел обычный образ жизни, работал грузчиком. С возраста 55 лет состояние больного стало ухудшаться: появились подъемы артериального давления (была выставлена гипертоническая болезнь), появились периодические боли в области сердца, одышка, отеки, мерцательная аритмия. Больной стал наблюдаться в районной поликлинике, проходить лечение 2 раза в год в стационаре. Последняя госпитализация в феврале 2001 года в ГКБ № 63. Вышеизложенные жалобы при госпитализации развились в течение 3 недель.
Anamnesis vitae: Родился в сельской местности, в деревне Курской области. Жил в частном доме. Условия существования были плохими, питание получал нерегулярное (находился на оккупированной территории во время войны). Из образования закончил только 4 класса в общеобразовательной школе. С 1946 года проживает в Москве. На данный момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье.
Перенесенные заболевания: В детстве перенес корь, краснуху, паротит (без осложнений). Часто болел простудными заболеваниями, ангинами. В возрасте 41 года находился в стационаре в урологическом отделение с диагнозом: мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика, в результате лечения конкремент вышел самостоятельно, в дальнейшем жалоб на мочекаменная болезнь не было. В 56 лет было произведена операция — грыжесечение по поводу грыжи белой линии живота.
Наследственный и семейный анамнез: Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает. Отец умер в возрасте 50 лет от рака пищевода. Мать погибла трагически.
Аллергические проявления: на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.
Вредные привычки: Курит с 12 лет, в настоящий момент выкуривает по одной пачке сигарет в день.
Производственные вредности: Работал грузчиком на кирпичном заводе, занимался погрузкой угля.
Состояние : средней тяжести.
Положение : на момент курации активное, при поступлении вынужденное ортопное.
Выражение лица: нормальное.
Температура: 36.7 0 С
Кожные покровы : чистые, обычной влажности, акроцианоз, окраска видимых слизистых цианотичная. Подкожно-жировая клетчатка умеренного развития, распределена равномерно. Выражена пастозность голеней, при поступлении выраженные периферические отеки на голенях, стопах. Кожа на нижних конечностях бледная, гладкая, напряженная.
Со стороны суставов, костной и мышечной системы патологии нет.
Лимфатические узлы : в норме, при осмотре не видны.
Органы дыхания : Жалобы изложены выше. При осмотре дыхание через нос свободное. ЧДД 22, ритм дыхания правильный. Грудная клетка нормостенической формы. Правая и левая половина симметричные, при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны. При пальпации отмечается ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Границы легких расширены. Ограничение экскурсии нижнего легочного края. При перкуссии притупление легочного звука в нижних отделах. При аускультации дыхание жесткое. В нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкокалиберные незвучные хрипы. На момент поступления выслушивались влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа (что также подтверждено рентгенологически). Бронхофония: голосовое дрожание локально ослаблено с обеих сторон в нижних отделах легких.
Органы кровообращения : Жалобы изложены выше. При осмотре области шеи отмечается пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, по характеристикам: разлитой, высокий, усиленный. Пульсации в эпигастральной области и области печени нет.
Перкуторные границы относительной сердечной тупости:
правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.
верхняя: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребра.
I и II тоны ослаблены во всех точках аускультации. III и IV тоны не выслушиваются. На верхушке выслушивается пансистолический шум, дующего, мягкого, тембра, высокой частоты, проводящийся в подмышечную область. Также на верхушке выслушивается протодиастолический, затухающий шум, дующего тембра. При аускультации в точке Боткина-Эрба выслушивается протодиастолический, убывающий шум, мягкого, дующего тембра. Ритм сердца неправильный, ЧСС – 64 в минуту. Частота пульса – 62 в минуту, дефицит пульса 2. Выражено нарушения ритма в виде мерцательной аритмии. Артериальное давление на правой руке 160/90 мм. рт., на левой руке 155/90 мм. рт. ст., при рабочем артериальном давлении 140/80 мм. рт. ст. Пульс на лучевых артериях одинаковый, сосудистая стенка гладкая. Характеристика пульса: аритмичный, высокий и скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Исследование вен: подкожные вены головы, шеи, грудной клетки, живота, бедер не расширены, не извиты.
Система органов пищеварения: Жалобы на грыжевое выпячивание, периодически возникающие боли схваткообразного характера в правой паховой области.
При осмотре в настоящее время живот симметричный в дыхании участвует равномерно. В положении стоя у медиальной части паховой складки, грыжевое выпячивание овальной формы, размером 10 х 8 см. Болезненное при пальпации в мошонку не опускается, при перкуссии притупление перкуторного звука. В горизонтальном положении грыжа вправляется, при исследовании поверхностное кольцо пахового канала расширено, положительный симптом кашлевого толчка.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, при перкуссии тимпанит. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Стул склонность к запорам.
На момент поступления живот был увеличен в размере за счет скопившейся жидкости, форма живота выпуклая. При перкуссии тупой звук в нижних отделах.
Исследование печени: Жалобы на периодические возникающие чувство тяжести в области правого подреберья. Связь с принимаемой пищей отсутствует.
При осмотре области печени выбухания пульсации в области печени нет. Кожные венозные коллатерали отсутствуют. В настоящее время печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, на момент поступления выступала на 6 см. При пальпации печень увеличена, гладкая, мягкая, с округлым краем, безболезненная.
При пальпации селезенка не пальпируется, безболезненная.
Желчный пузырь: Жалоб нет, при пальпации не определяется, безболезненный.
Мочевыделительная система : жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: патологии нет, щитовидная железа не изменена.
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память снижена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Нервная система: двигательных нарушений нет, чувствительность сохранена. Менингиальных и очаговых знаков нет.
Предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: митральная недостаточность, мерцательная аритмия. Аортальная недостаточность. ГБ II. НК IIб. Хронический бронхит в стадии ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Правосторонняя вправимая прямая паховая грыжа.
Обоснование предварительного диагноза: После перенесенного ревматизма (к которому предрасположили частые ангины и голодание) у больного имеются данные за митральный порок сердца. За недостаточность митрального клапана: расширение границ сердца влево и вверх (гипертрофия и дилятация левого желудочка и предсердия), ослабление I тона, систолический шум на верхушке, мягкий, проводимый в аксиллярную область. Мерцательная аритмия. За стеноз митрального клапана: протодиастолический шум на верхушке, расширение правой границы сердца, декомпенсация по большому кругу кровообращения. Также имеются данные за недостаточность аортального клапана: пульсация сонных артерий, высокий и скорый пульс, протодиастолический, убывающий шум в V точке аускультации, хотя и имеются противоречивые данные: нет снижения диастолического давления. За недостаточность кровообращения IIб стадии говорят выраженные гемодинамические нарушения в большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит, увеличение печени) и в малом круге кровообращения (застойные явления в легких). За хронический бронхит в стадии ремиссии: курение с 12 лет, жесткое дыхание, отсутствие сухих свистящих хрипов, выделений мокроты гнойного характера. За эмфизему легких расширение границ легких, ослабленное дыхание, снижение экскурсии нижнего легочного края. За правостороннюю верхнедолевую очаговую пневмонию: предполагающий фактор застойные изменения в легких, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа. За правостороннюю, вправимую, прямую паховую грыжу данные осмотра живота.
История болезни по ревматологии Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
История болезни по пульмонологии Диагноз: Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Стадия сотового лёгкого. Умеренный эритроцитоз.
История болезни по пульмонологии Диагноз: правосторонняя нижнедолевая плевропневмония в стадии разрешения. Правосторонний задне-нижнедолевой осумкованный плеврит стадия. ДН-0.
История болезни по пульмонологии Диагноз: Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность кровообращения IIБ. сопутствующие заболевания — нет осложнения — Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
История болезни по пульмонологии Диагноз: Бронхиальная астма средней тяжести, смешанной формы Сопутствующие заболевания: эмфизема легочной ткани
История болезни по пульмонологии Диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле
История болезни по пульмонологии. Диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого. Д.Н. – 1ст.
История болезни по пульмонологии. Диагноз: Основное заболевание: Левосторонний осумкованный гнойный плеврит. БК-. Осложнения основного заболевания: Дыхательная недостаточность II ст. Сопутствующие заболевания: ангиопатия сетчатки обоих глаз, атрофия зрительного нерва левого глаза.
История болезни по пульмонологии . Диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних отделах обоих легких.
История болезни по пульмонологии. Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.
Ревматология как самостоятельная научно-практическая дисциплина формировалась почти 80 лет назад в связи с необходимостыо более углубленного изучения болезней этого профиля, вызванной их широким распространением и стойкой нетрудоспособностью.
выявление ревматоидного фактора и различных аутоантител
обнаружение сенсебилизированных к соединительной ткани лимфоцитов
наличие гистологических признаков иммунного воспаления;
неэффективность противовоспалительной терапии и хороший эффект от применения ммуномодуляторов. Хотя в настоящее время нет убедительных данных в пользу инфекционной природы РА, этот вопрос продолжает активно дискутироваться.
Существует точка зрения, согласно которой определенная роль в заболевания отводится вирусной инфекции, особенно вирусу Эпштейна-Барр, который локализуется в В-лимфоцитах и нарушает синтез иммуноглобулинов, а также вирусам гепатита В и краснухи.
Ревматоидный артрит (суставная форма)
Ревматоидный артрит с висцеральными поражениями (серозных оболочек легких, сосудов, сердца, глаз, почек, нервной системы)
Ювенильный ревматоидный артрит.
Б. По клинико-иммунологической характеристике
^ В. ПО ТЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ
^ Д. ПО РЕНТЕНОЛОГИЧЕСКИМ СТАДИЯМ РАЗВИТИЯ
^ Е. ПО СТЕПЕНИ СОХРАНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ
Различают три степени активности ревматоидного артрита:
^ ПРИМЕР ДИАГНОЗА: Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма. Серонегативный. II степень активности. Медленно прогрессирующее течение. Рентгенологическая стадия П. Функциональная недостаточность суставов II степени.
Теперь подробно остановимся на клинической характеристике отдельных симптомов. НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Суставы, как правило, увеличены в размерах, их контуры сглажены. Это происходит вследствие образования выпота в суставной капсуле, иногда определяется симптом флюктуации.
^ В ПЕРИОД РАЗВЕРНУТОЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ СУСТАВНОЙ ФОРМЫ РА
Больных беспокоит общая слабость, апатия, ухудшение сна, почти полная потеря аппетнта. Наблюдается похуданис, стойкий субфибриллитет. На этом фоне возникает типичное для РА поражение суставов.
Поражения различных суставов имеют определенные особенности:
Найболеее часто происходит “УЛЬНАРНАЯ ДЕВИАЦИЯ” кисти — отклонение всех пальцев в сторону локтевой кости (к мизинцу), при этом кисть приобретает форму "ПЛАВНИКА МОРЖА".
Характерна деформация в виде "ШЕИ ЛЕБЕДЯ" – сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах.
В виде "БУТОНЬЕРКИ" — сгибание в пястно-фаланговых и переразгибание в дистальных межфаланговых суставах.
Выше указанные деформации являются следствием разрушения суставных поверхностей суставов, мышечных дистрофий и поражения сухожилий, которые «растаскивают» пальцевые фаланги в разные стороны.
ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ. Поражение суставов запястья приводит к их слиянию в костный блок, который равносилен анкилозу. Иногда происходит подвывих головки локтевой кости.
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ вовлекается в процесс при достаточно продолжительном анамнезе болезни, что часто сопровождается сгибательной контрактурой, локоть фиксируется в положении полусгибания, полупронации, иногда сопровождается симптомами сдавления локтевого нерва.
Артрит ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА встречается относительно редко и сопровождается припухлостью и распространенной болезненностью, что значительно ограничивает движения.
КОЛЕННЫЕ СУСТАВЫ поражаются часто и уже в дебюте болезни. Характеризуется обильным выпотом и воспалительным отеком периартикулярных тканей. При пальпации в подколенной ямке можно выявить синовиальное выпячивание «КИСТА БЕЙКЕРА». Больной находится в вынужденном положении с согнутыми коленями. Если не менять позы, то очень быстро сустав фикируется в этом положении и возникает сгибательная контрактура. При ослаблении внутрисуставных связок определяется симптом «ВЫДВИЖНОГО ЯЩИКА».
^ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ С ВИСЦЕРАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
^ Поражения плевры и перикарда являются одним из найболее частых висцеритов. Чаще бывают сухими, реже экссудативными. Протекают, как правило, скрыто и определяются уже пост-фактум в виде плевральных или перикардиальных спаек, обнаруживающихся при рентгенологическом обследовании. Иногда больных беспокоят умеренные боли в боку при дыхании и кашле. Редко полисерозиты протекают с развернутой яркой клинической картиной. Особенностью плеврита подобной этиологии является наличие ревматоидного фактора и низкий уровень глюкозы в экссудате, хороший эффект от гормональной терапии и значительное увеличение СОЭ (до 50 мм/час).
^ Поражение почек при PA является одной из причин смерти этих больных. Оно развивается через 3-5 лет после начала болезни и проявляется в виде трех типов поражения: амилоидоза почек, очагового нефрита и пиелонефрита.
^ Ревматоидный васкулит — весьма характерное проявление РА. Он сопровождается поражением внутренних органов, кожными |симптомами (полиморфная сыпь геморрагического характера, множественные экхимозы), носовыми н маточными кровотечениями, церебральным и абдоминальным синдромом, невритами. Всегда сочетается с высоким титром ревматоидного фактора в крови.
^ Поражение сердца встречается относительно редко и проявляется преимущественно в виде дистрофии миокарда. Иногда наблюдаются симптомы, указывающие на наличие миокардита (умеренные боли в области сердца, одышка, увеличение границ сердца, снижение звучности I тона, систолический шум над верхушкой). Особенностью такого кардита является скудная симптоматика и длительное упорное рецидивирующее течение.
В некоторых случаях поражается эндокард, что приводит к относительной недостаточности митрального клапана.
^ Поражение легких может проявляться хронической интерстициальной пневмонией, с рецидивами в период обострения ревматоидного артрита. Она проявляется кашлем, одышкой, субфебрилитетом, притуплением перкуторного звука и мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких. Особенностью является хороший эффект после курса кортикистероидов и отсутствие динамики при длительной антибактериальной терапии.
^ Поражение нервной системы — ревматоидная нейропатия — является одним из самых тяжелых проявлений РА. Она может проявляться в виде полиневрита, сопровождаться выраженными болями в конечностях, двигательными и чувствительными нарушениями, мышечными атрофиями. В тяжелых случаях могут возникнуть парезы и параличи. Нарушения мозгового кровообращения обусловлены васкулитом сосудов головного мозга.
^ Поражение печени наблюдается у 60% -80% больных. Сопровождается повышением патологических функциональных проб: тимоловой, сулемовой, формоловой.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются в виде гипоацидного гастрита (метеоризм, обложенный язык, тяжесть в эпигастральной области). Не исключена возможность развития этого состояния вследствие длительной лекарственной терапии РА.
Поражение глаз встречается редко. Как правило, это ириты и ириоциклиты.
Самый тяжелый вариант клинического течения болезни. Некоторые авторы обозначают его ак злокачественный РА. Как правило, он встречается у молодых людей. Начало острое, суставной синдром выражен значительно с быстрым вовлечением в процесс хрящей и костей. Это сопровождается высокой лихорадкой гектического типа с ознобами и проливными потами, похуданием, анемией, висцеритом и васкулитом. Болезнь быстро прогрессирует. У 50% больных поражение внутренних органов, становится ведущим в клинической картине, а явления артрита как бы отступают на второй план. Иногда при назначении массивной терапии кортикостероидами возможна трансформация болезни в обычную форму. Все лабораторные тесты указывают на наивысшую степень активности. В крови часто обнаруживается ревматоидный фактор, а в некоторых случаях единичные волчаночные клетки. Посевы крови всегда стерильны.
Более частым началом и течением по типу моно-олигоартрита с поражением крупных суставов (коленных, тазобедренных, суставов позвоночника).
2. Частым поражением глаз.
Более благоприятным прогнозом.
У больных с ревматоидным артритом при исследовании клинического анализа крови может наблюдаться:
^ РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР — хотя и не является специфичным только для РА и встречается при хроническом гепатите, циррозе печени, сифилисе, туберкулезе, у здоровых людей (2% — 5%), определение его при РА имеет все же важное диагностическое значение. При этом заболевании Ревматоидний фактор выявляется у 85% больных. Он определяется при помощи реакции Ваалери-Розе.
ном синовиальная жидкость;
больв суставе при движении или его пальпации;
припухлость сустава или выпот без костных разрастаний;
припухлость по крайней мере еще в одном суставе (интервал вовлечения новых суставов не должен превышать 3 месяца);
симметричность поражения суставов;
подкожные ревматоидные узелки;
типичная рентгенологическая картина (остеопороз, разрушение хряща, узуры);
обнаружение ревматоидного фактоора в сыворотке или синовиальной жидкости (реакция Ваалера-Розе);
10. морфологические признаки ревматоидного артрита;
При этом давность первых 4 критериев должна быть не менее 6 недель. При наличии 7 критериев ставится диагноз классического ревматоидного артрита, при наличии 5 — определенного, при наличии 3 критериев — вероятного.
локализация РА во II и III пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах;
утренняя скованность в суставах свыше 30 минут;
эпифизарный остеопороз на рентгенограмме;
характерные для РА изменения синовиальной жидкости.
Основными принципами лечения РА являются:
санация хронических очагов инфекции;
противовоспалительная терапия в зависимости от степени активности
иммуннодепрессивная терапия в случаях присоединения висцеритов и отсутствия эффекта от противовоспалительных средств
локальная терапия пораженных суставов, включая хирургические методы лечения
Быстродействующих неспецифических противовоспалительных препаратов (стероидных или нестероидных)
Базисных или медленно действующих препаратов, оказывающих на ревматоидныи процесс более глубокое и стабильное действие. Применение базисной терапии является основой лечения РА.
Среди средств быстрого противовоспалительного действия на первом месте стоят кортикостероиды. Механизм их действия заключается в укреплении клеточных мембран, десенсибилизирующем и противовоспалительном действии. Наиболее часто применяются: преднизон и преднизолон по 10-20 мг/сут; дексаметазон 2-3мг/сут., триациналон 12-16 мг/сут. Гормоны можно сочетать с препаратами золота и иммунодепрессантами. При длительном приеме во избежание с-ма отмены снижать дозу кортикостероидов необходимо по 1/4 таблетки каждые 5-6 дней.
вольтарен (по 25-50 мг З-4 раза в день)
Это прежде всего снижение окислительного фосфорилирования, что приводит к угнетению синтеза АПФ, необходимого для воспалительной реакции и снижению интенсивности воспаления.
Препараты данной группы обладают стабилизирующим действием на проницаемость клеточных мембран, что препятствует высвобождению из клетки протеолитических ферментов, ингибированию медиаторов воспаления.
Снижают синтез простагландинов, участвующих в поддержании воспалительной реакции.
Все препараты оказывают токсическое действие на ЖКТ, в связи с чем они противопоказаны больным с язвенной болезнью. Следует отметить развитие лейкопении и агранулоцитоза после приема препаратов.
В последнее время появились новые представители этой группы, значительно превосходящие cвоих предшественников по противовоспалительному действию и практически лишенные побочных явлений. К ним относятся: кетопрофен, толектин, пироксикам, реводина и др.
При тяжелом, торпидном течении РА, при суставно-висцеральной форме, псевдосептическом синдроме лучшим методом базисной терапии являются иммуннодепрессанты. Применяют либо антиметаболиты, блокирующие синтез нуклеиновых кислот (метотрексат, азотиоприн), либо алкилирующие средства, денатурирующие нуклеопротеины (циклофосфамид, лейкеран).
азатиоприн и циклофосфамид по 100-150 мг\сут, поддерживающая – 50 мг\сут
лейкеран по 2 мг 3-4 раза в сутки, поддерживающая – 2 мг\сут
метотрексан по 2,2 мг 2 дня подряд (1-й день 1 раз, 2-й день 2 раза в сутки) с перерывом в 5 дней, всего 7,5 г в неделю, длительно.
Эффект от препаратов наступает через 2-3 недели, после улучшения назначают поддерживающие дозы на несколько лет. Необходимо подчеркнуть, что все препараты данной группы снижают резистентность организма к инфекциям, в связи с этим существует реальная опасность развития пневмоний, пиодермий и т.д.
В последнее время все чаще стали прнбегать к назначению иммуннорегуляторов, в частности, Левамизол (декарис) усиливает функциюТ-лимфоцитов.
внутрисуставное введение гидрокортизона 30-50 мг через 2-3 дня № 5-7
ультразвук, УВЧ, парафин, азокерит
хирургическое лечение – синовэктомия
— хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозированных межпозвоночных суставов и кальцификации спинальных связок.
наличие HLA-B27 на поверхности клеток делает соединительную ткань более чувствительной к инфекционному агенту
инфекционный агент под влиянием антигена В27 модифицируется, превращается в ayтоантиген, стимулирует развитее аутоиммунного процесса.
До сих пор не выяснены механизмы метаплазии хряща и оссификации тканей при ББ. Имеется точка зрения, согласно которой эти процессы развиваются под влиянием особого вещества, способного трансформировать дифференциацию соеденительнотканных клеток в хрящевые и костные. Такое вещество выделено при травмах эпифизов молодых животных, из передних участков спинного мозга, эпителия предстательной железы и мочевого пузыря. Вероятно, в связи с этим можно установить связь между инфекцией мочеполовых органов и развитием ББ.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ФОРМА, при которой поражается только позвоночник, делится на два вида:
а) кифозный вид- лордоза поясничного и кифоза грудного отделов позвоночника, в этих кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного отдела позвоночника;
РИЗОМЕЛИЧЕСКАЯ ФОРМА, (rhiso — корень) при которой помимо позвоночника поражаются "корневые" суставы (плечевые и тазобедренные).
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ФОРМА. Наряду с позвоночником поражаются периферические суставы (локтевые, коленные и голеностопные).
СКАНДИНАВСКАЯ ФОРМА. Характеризуется поражением мелких суставов кисти.
Некоторыми авторами выделяется еще и 5 — висцеральная форма ББ, при которой наряду с поражением позвоночника и суставов выявляются поражения внутренних органов, но эта форма признается не всеми.
По стадиям, основываясь на рентгенологических признаках, различают:
При ^ ЦЕНТАЛЬНОЙ ФОРМЕ ББ начало незаметное и диагноз ставится через несколько лет. Боли появляются сначала в крестцовом сочленении, а затем в поясничном и грудном отделах позвоночника (снизу вверх). Они возникают при физической нагрузке и длительном пребывании в одной позе, иррадиируют то в левое, то в правое бедро. Боли в позвоночнике усиливаются во второй половине ночи, а в крестцово-подвздошном сочленении к концу рабочего дня. Осанка не изменена, походка становится скованной только при сильных болях. При поражении грудного отдела позвоночника появляется межреберная невралгия, боли усиливаются при глубоком вдохе, кашле, носят опоясывающий характер.
У женщин болезнь Бехтерева имеет свои особенности, она начинается незаметно, имеет очень медленное и доброкачественное течение с длительными ремиссиями. Клинически сакроилеит проявляется только незначительными болями в крестце.
При болезни Бехтерева происходит поражение глаз, сердечно-сосудистой и нервной систем, легких и почек:
поражение глаз выражается в иритах, увеитах, иридоциклитах, которые встречаются у 20%’ -30% больных. Помимо этих, так называемых первичных поражений, наблюдаются и вторичные — кератиты, катаракты
поражение сердечно-сосудистой системы проявляется аортитами и поражением аортальных клапанов с развитием их недостаточности
характерно развитие амилоидоза почек, который заканчивается уремией и почечной недостаточностью
осложнения со стороны нервной системы – это прежде всего радикулиты (шейный, грудной и поясничный).
Рентген артроза
Димексид от артрита